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Uma das grandes dificuldades encontradas atualmente no cuidado de pacientes são quadros suspeitos de infecção e a escolha de quando e como iniciar antibioticoterapia de forma empírica. Preocupações em começar tratamento em tempo adequado se aliam ao desafio de disseminação de organismos resistentes e ocorrência de eventos adversos.

O 32º European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID 2022) trouxe à discussão aspectos a serem considerados na escolha de terapia empírica.

medicamentos variados para antibioticoterapia empírica

Antimicrobianos e seus riscos

  • Entre os efeitos do uso de antibioticoterapia sistêmica sobre o microbioma natural, encontram-se perda de diversidade e seleção e supercrescimento de organismos resistentes. Tais efeitos podem ocorrer mesmo após exposições a antibióticos tão curtas quanto 1 a 3 dias.
  • A pressão seletiva para o desenvolvimento de resistência está relacionada a fatores como: uso frequente de antibioticoterapia empírica, terapia combinada, exposição prolongada a esquemas de antibióticos e profilaxia antimicrobiana.

Tratamento empírico: por que a escolha é difícil?

  • Tratamento empírico é iniciado enquanto se aguardam os resultados microbiológicos coletados de amostras biológicas (normalmente disponíveis somente após 24-72h). Deve ser baseado na apresentação clínica, combinando o local provável de infecção e determinantes do hospedeiro (gravidade, uso prévio de antibióticos, presença de comorbidades como diabetes, alcoolismo ou imunossupressão, entre outros), quais os organismos mais prováveis como agentes etiológicos e o risco de presença de resistência antimicrobiana.
  • No ambiente ambulatorial, em que o paciente está clinicamente estável, pode-se esperar os resultados microbiológicos antes de iniciar antibioticoterapia, permitindo tratamento guiado desde o início. Já no ambiente hospitalar, em que as infecções são mais graves, adiar a terapia pode ser temeroso e a prescrição de antibióticos é frequente. Entretanto, nem sempre o uso de antimicrobianos é necessário. Estima-se que 70% dos pacientes internados em CTI recebem antibióticos, dos quais 50% não têm infecção confirmada.
  • Adicionando outras dificuldades na escolha de iniciar ou não tratamento antimicrobiano empírico estão os fatos de que aproximadamente 50% de episódios febris na UTI tem origem não infecciosa e que 30 a 80% dos pacientes com sepse apresentam resultados negativos de culturas.
  • Diversos estudos mostram que o tratamento empírico inicial é na maioria dos casos inapropriado, sendo os motivos mais frequentes para inadequação a prescrição desnecessária e com espectro inadequado (geralmente mais amplo do que necessário).

Antibioticoterapia empírica: o que considerar?

  • O início imediato de antibioticoterapia geralmente é advogado em doentes críticos e casos de sepse ou choque séptico. Frequentemente pacientes em CTI com pneumonia também recebem antibióticos, embora 1/3 seja de etiologia viral.
  • Descalonamento pode ser entendido como substituir um antibiótico de amplo espectro por um de espectro mais estreito ou interromper um antibiótico em terapia combinada em uma infecção que pode ser tratada com monoterapia.
  • Apesar de recomendado, não há evidências de que descalonamento de antibióticos tenha impacto na redução do desenvolvimento de resistência antimicrobiana. Entretanto, estudos mostram que o descalonamento não está associado a risco aumentado de eventos adversos ou desfecho desfavorável, sendo seguro em diversas situações, inclusive em pacientes neutropênicos.

As principais considerações em relação à terapia empírica podem ser resumidas na tabela a seguir:

 

Avaliação do início de antibioticoterapia
Coletar amostras biológicas para cultura antes do início de ATB
Considerar a presença de processos inflamatórios não infecciosos antes do início de ATB
Não usar biomarcadores para tomar a decisão de iniciar ou não ATB
Não adiar o controle de foco em pacientes com sepse
Avaliar o risco para a resistência antimicrobiana
Em caso de infecção confirmada, não adiar tratamento direcionado
Escolha empírica de esquema antibiótico
Limitar o espectro de acordo com o perfil microbiológico de cada CTI
Fazer vigilância da prevalência da colonização de MDR em cada unidade
Evitar manter terapia combinada prolongada (usar somente em infecções difíceis de tratar como Pseudomonas aeruginosa ou MDR)
Otimização de doses
As doses iniciais e de manutenção devem ser prescritas conforme parâmetros de PK/PD
Ajuste para obesidade, função renal e diálise
Monitorar nível sérico de antibióticos com janela terapêutica estreita (aminoglicosídeos e glicopepetídeo)
Após início de antibioticoterapia empírica
Reavaliar a escolha empírica precocemente, conforme evolução clínica e resultados de microbiologia
Considerar descalonamento
Preferência por tratamentos com duração de 5 a 7 dias se melhora clínica e controle adequado de foco
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