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Ecocardiograma com doppler: o que é, para que serve e como realizar?

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A história da ecocardiografia é antiga, com descrição de alguns princípios do ultrassom desde os tempos romanos. No século 18, o abade Lazzaro Spallanzani (1727-1799) demonstrou que os morcegos eram cegos e de fato navegavam por meio da reflexão do eco usando som inaudível. Por essa observação Spallanzani é citado por muitos como o “pai do ultrassom”. Na Segunda Guerra Mundial diversas tecnologias foram desenvolvidas e, posteriormente, aplicadas para uso pacífico, incluindo o campo da Medicina. Em 1953 Ingle Edler e Hellmuth Hertz registraram as primeiras imagens do coração, ainda em modo A (amplitude). Desde então o campo da ecocardiografia evoluiu de forma exponencial, sendo atualmente o ecocardiograma um dos exames mais úteis na prática médica.

Mesmo com os avanços em outras modalidades de imagem cardiovascular, o ecocardiograma permanece o exame mais frequentemente utilizado visto sua versatilidade, menor custo, facilidade para realização e portabilidade.

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Ecocardiograma com doppler: o que é, para que serve e como realizar?

Princípios do ultrassom

O ultrassom é formado por ondas que possuem frequência acima da capacidade de detecção pelo ouvido humano, ou seja, acima de 20 kHz. Nas aplicações médicas, essas ondas são produzidas por um material chamado de cristal piezoelétrico, que oscila após um estímulo elétrico.

O que é o exame?

A ecocardiografia consiste em vários “domínios” ou metodologias de aquisição de imagens. Para tal utiliza-se raios de ultrassom refletidos pelas estruturas cardíacas e vasculares que produzem imagens características que permitem a avaliação anatômica e hemodinâmica cardiovascular. O Doppler permite a detecção da velocidade, da direção e do padrão do fluxo sanguíneo em todo o sistema cardiovascular.

Modalidades de imagem no ultrassom

Dentre as modalidades de imagem do ultrassom temos o modo M (modo unidimensional), em que uma única linha de sinais investiga o campo ultrassonográfico e a ecocardiografia bidimensional e tridimensional, gerada a partir de dados obtidos pela varredura eletrônica do feixe de ultrassom através do campo ultrassonográfico.

Plano Ecocardiográficos

A imagem das estruturas cardíacas é obtida por meio de diferentes planos ecocardiográficos obtidos nas janelas acústicas. No exame transtorácico temos os seguintes planos principais: paraesternal, apical, subcostal e supraesternal. No exame transesofágico as imagens são obtidas através de cortes no esôfago alto, esôfago médio, transgástrico e transgástrico profundo.

Para que serve?

Consiste em um exame extremamente útil na avaliação de doenças relacionadas a uma anormalidade estrutural, funcional ou hemodinâmica do coração e grandes vasos.

Quando você deve solicitar?

Ecocardiograma transtorácico

O ecocardiograma transtorácico é a modalidade ecocardiográfica mais comumente difundida e realizada.  O método inclui aquisição de imagens bi/tridimensionais, com Doppler e em modo M.

As principais indicações são:

  • Avaliação da função e estrutura do coração: funções sistólica e diastólica biventriculares; cardiomiopatias; hipertensão arterial e hipertrofia miocárdica;
  • Análise de sopros cardíacos, doenças valvares, próteses valvares e endocardite
  • Hipertensão e tromboembolismo pulmonar
  • Doença arterial coronariana
  • Investigação de fontes emboligênicas e doenças cardioembólicas
  • Arritmias
  • Massas e tumores cardíacos
  • Doenças do pericárdio
  • Doenças da aorta, artéria pulmonar e veias

É um exame que não possui contraindicações absolutas, visto que pode ser realizado inclusive a beira do leito e não necessita de jejum para sua realização. Pacientes que não toleram o decúbito ou apresentam curativos torácicos podem ter o exame prejudicado por limitações técnicas.

Ecocardiograma transesofágico

Modalidade que permite a análise morfológica e funcional acurada das estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Com a diminuição da distância entre o transdutor e a estrutura analisada, barreiras existentes na realização da ecocardiografia transtorácica são eliminadas (tais como ossos, articulações, tecido adiposo, músculo e ar).

Desde que se tornou popular, no final da década de 1980, a ecocardiografia transesofágica mudou a abordagem diagnóstica de várias doenças cardiovasculares. Ela complementa a ecocardiografia transtorácica em algumas situações, como na avaliação de endocardite infecciosa, e é claramente superior a abordagem transtorácica em outras, como na detecção de massas ou trombos atriais esquerdos.

Na atualidade, aproximadamente 5% a 10% de todos os estudos ecocardiográficos são transesofágicos. Para realização do exame é necessário jejum de no mínimo 06 horas, além de anestesia local da orofaringe. O exame pode ser realizado sem sedação, porém, para maior conforto do paciente, em geral é realizada leve sedação com benzodiazepínico venoso.

As principais indicações são:

  • Exame transtorácico não diagnóstico;
  • Pesquisa de fonte emboligênica, massas e tumores;
  • Avaliação da endocardite infecciosa;
  • Análise de valvas nativas e próteses valvares;
  • Investigação de doenças da aorta;
  • Determinação de anormalidades do septo atrial e cardiopatias congênitas;
  • Monitorização intraoperatória durante cirurgias cardíacas e não cardíacas;
  • Monitorização para procedimentos cardíacos percutâneos/intervencionista.

Contraindicações: 

  • Patologias esofágicas (divertículo, constrição e tumor esofagianos; varizes esofágicas, cirurgia esofagiana prévia);
  • Patologias gástricas (cirurgia gástrica; sangramento gastrointestinal ativo);
  • Distúrbios da coluna cervical (distúrbios graves na articulação atlantoaxial; condições ortopédicas que impeçam a flexão do pescoço);
  • Discrasias sanguíneas.

Complicações

As complicações são raras, mas incluem broncoaspiração, arritmias, perfuração do esôfago, espasmo de laringe e hematêmese. As complicações também podem advir dos efeitos dos medicamentos que são administrados como parte do exame, como hipotensão, hipertensão ou hipóxia.

Ecocardiograma com estresse

A ecocardiografia com estresse se baseia na relação causal entre isquemia miocárdica induzida e consequente alteração na mobilidade segmentar das paredes do ventrículo esquerdo. O exame avalia a extensão, a localização e a gravidade da isquemia miocárdica e pode ser feito com estresse físico ou farmacológico. O exame com estresse físico ou farmacológico com uso de dobutamina baseia-se no aumento do duplo produto e, consequentemente, no consumo de oxigênio miocárdico. Já com o uso de vasodilatadores, como dipiridamol e adenosina, baseia-se no roubo de fluxo coronário ocasionando isquemia miocárdica.

As principais indicações são:

  • Avaliação de isquemia miocárdica;
  • Detecção de viabilidade miocárdica;
  • Avaliação de estenose aórtica baixo-fluxo, baixo gradiente (protocolo específico).

As contraindicações gerais são síndrome coronariana aguda de alto risco, pacientes com instabilidade hemodinâmica e dissecção de aorta. As contraindicações específicas vão depender do tipo de drogas usadas para o estresse farmacológico, podendo citar hipertensão não controlada (dobutamina), DPOC (dipiridamol), glaucoma (atropina).

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Passo a passo de como realizar o exame de ecocardiograma com doppler

O exame transtorácico pode ser realizado com o examinador posicionado ao lado esquerdo ou direito do paciente. Isso em grande parte depende da preferência pessoal e treinamento. Quando sentado ao lado direito do paciente, a varredura é feita com a mão direita. Se for usado o lado esquerdo, em geral o operador usa sua mão esquerda e manipula os ajustes da máquina com a mão direita. Para a maioria dos pacientes adultos, a aquisição de imagens é feita com o paciente em decúbito lateral esquerdo e/ou em decúbito dorsal. Posições adicionais podem ser necessárias em situações específicas, como dextrocardia ou doenças congênitas.

Referências bibliográficas:

  • Armstrong WF, Ryan T, Feigenbaum H (eds.) Feigenbaum Ecocardiografia.  7ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2012.
  • Otto CM. Fundamentos da ecocardiografia clínica.  5ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
  •  Mathias Jr W. Manual de ecocardiografia. 4ª edição rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2016.
  • Barberato SH, Romano MMD, Beck ALS, Rodrigues ACT, Almeida ALC, Assunção BMBL, et al. Posicionamento sobre Indicações da Ecocardiografia em Adultos. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):135-181. DOI: 10.5935/abc.20190129.
  • Braunwald E, Zipes DP, et al. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2017.
  • Salgado-Filho MF, et al. Consenso sobre Ecocardiografia Transesofágica Perioperatória da Sociedade Brasileira de Anestesiologia e do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2018 jan-fev;68(1):1-32. DOI: 10.1016/j.bjan.2017.07.004.
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