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Edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico: 10 perguntas que os intensivistas devem saber responder

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O edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico é causa frequente de internação em pacientes acima de 65 anos, sendo que metade vai para a unidade de terapia intensiva. É uma doença com altas taxas de mortalidade (um terço dos pacientes morre em um ano) e de re-hospitalização (em 6 meses 50% re-internam). Levando em conta a importância desta patologia, foi publicado recentemente um documento que ressalta os pontos principais a serem conhecidos pelos médicos. Abaixo, segue um resumo.  

EAP

1) O que é o EAP? 

O EAP cardiogênico é definido como um aumento súbito da pressão capilar pulmonar resultante de insuficiência ventricular esquerda aguda e grave (sistólica e/ou diastólica) ou insuficiência mitral aguda. Clinicamente o paciente apresenta dispneia com ortopneia, taquipneia, aumento do trabalho respiratório e insuficiência respiratória. Dessaturação é um achado obrigatório. 

2) Qual a fisiopatologia? 

O edema alveolar é decorrente do aumento agudo da pressão hidrostática no capilar pulmonar e tem proteínas em menor concentração que o plasma. Sua resolução costuma ser rápida, já que habitualmente não há dano na barreira epitélio-alveolar. Um estudo com 65 pacientes intubados mostrou que apenas 25% deles tinham lesão dessa barreira, porém esses pacientes têm menor resposta a diuréticos.  

3) Pode ocorrer lesão de outros órgãos? 

O EAP pode levar a uma cascata de lesões de órgãos alvo, incluindo acometimento pulmonar, renal, hepático, intestinal, cerebral, neuroendócrino e do sistema vascular. Além da congestão, quando há choque cardiogênico, a hipoperfusão também pode contribuir com lesões orgânicas e sua ocorrência leva a aumento de mortalidade. O mecanismo fisiopatológico completo ainda não está todo elucidado.   

4) Como diagnosticar? 

O diagnóstico precoce é baseado em dados da história, exame físico e algumas modalidades diagnósticas. A dosagem de peptídeos natriuréticos pode ajudar a confirmar e, principalmente, excluir EAP e os exames de imagem recomendados são a radiografia de tórax e a ultrassonografia cardíaca e pulmonar a beira leito. Sempre devemos avaliar se há instabilidade cardiopulmonar, o grau de congestão e determinar causas e/ou precipitantes para o EAP. 

5) Quais os objetivos do tratamento? 

Os objetivos são três principais: melhorar a oxigenação, manter a pressão arterial (PA) adequada e reduzir a quantidade de fluidos extracelular, ao mesmo tempo em que se investiga as causas. 

6) Como melhorar a oxigenação? 

O trabalho respiratório é bastante melhorado com uso de ventilação não invasiva (VNI), tanto CPAP quanto BIPAP. A melhora resulta da redução da pré e da pós carga do ventrículo esquerdo, aumento da pós carga do ventrículo direito e consequente melhora do funcionamento cardíaco. Com o uso da VNI há melhora respiratória mais rápida, menor necessidade de intubação e potencial redução de mortalidade nos pacientes de maior risco. Os cateteres de alto fluxo também podem ser considerados, porém se não mostrarem resultado, não devem atrasar a instalação da VNI. 

7) Como usar os diuréticos? 

A base do tratamento da congestão são os diuréticos de alça via endovenosa, que tem uma ação venodilatadora imediata e efeito diurético subsequente, com alívio rápido dos sintomas. Diuréticos em dose alta melhoram a dispneia de forma muito mais rápida, porém podem causar maior ativação neuro-hormonal, alterações eletrolíticas e podem ser associados a piores desfechos, sendo assim, pode ser mais apropriado iniciar com doses mais baixas e avaliação frequente da resposta (a cada hora por exemplo). O objetivo é a melhora respiratória e a monitorização da resposta diurética ajuda quando o objetivo ainda não foi atingido. Nesses casos, pode-se aumentar a dose ou associar tiazídicos.  

8) Há espaço para os vasodilatadores? 

Os nitratos ou nitroprussiato são vasodilatadores arteriais e venosos e levam a redução da pré carga, da congestão e da pós carga, com consequente melhora dos sintomas. Quando o EAP tem aumento abrupto da PA concomitante, os vasodilatadores devem ser priorizados em relação aos diuréticos. Quando não há alteração importante da PA não há benefício de vasodilatadores comparado aos diuréticos e em pacientes normotensos devemos ter cuidado para não causar hipotensão, que tem associação com maior morbidade e mortalidade. 

9) Como evitar readmissão? 

O tratamento deve ser otimizado antes da alta, pois pacientes congestos neste momento tem maior risco de readmissão e de mortalidade. A otimização terapêutica tem objetivo de aliviar a congestão, tratar as comorbidades e iniciar ou reintroduzir as medicações de uso contínuo indicadas. Estes pacientes merecem seguimento com cardiologista. 

10) Há necessidade de equipe multidisciplinar? 

As equipes multidisciplinares estão associadas a melhor tomada de decisão, cuidado padronizado ao paciente e melhora dos desfechos.  

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