Efeitos oftalmológicos do uso de cloroquina e hidroxicloroquina

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A toxicidade retiniana por cloroquina e hidroxicloroquina já é conhecida há anos. A toxicidade por cloroquina (antimalárico) continua sendo um problema em muitas partes do mundo, porém é vista menos frequentemente pela substituição da droga pela hidroxicloroquina em diversas situações. Esta ultima tem sido amplamente utilizada no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doenças dermatológicas e outras condições inflamatórias. Recentemente, começou a ser estudado o uso dessas medicações em casos graves de contaminação por coronavírus.

olho de pessoa que usou hidroxicloroquina

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Reações oftalmológicas da hidroxicloroquina

As recomendações da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) em relação ao screening desses pacientes, publicadas em 2011, foram revisadas em 2016 pela AAO. A publicação de um estudo demográfico grande mostrou que a toxicidade não é rara entre usuários a longo prazo e o risco é dependente da dose diária. Considera-se de baixo risco os pacientes com doses menores de 5 mg/kg/dia.

A toxicidade retiniana é um sério dano oftalmológico por ser não tratável. Observou-se, porém, que a visão central pode ser preservada se o dano for reconhecido antes das alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR). Com o screening adequado, não se vê mais a “retinopatia em olho de boi”, a lesão clássica que era descrita com essas drogas.

O mecanismo da toxicidade por cloroquina e hidroxicloroquina não é bem entendido. Doses altas feitas de forma experimental geraram efeitos agudos no metabolismo de células retinianas mas não está claro como os efeitos metabólicos a curto prazo se relacionam ao dano lento e crônico que caracteriza o estado clínico da toxicidade. A ligação à melanina presente no EPR pode servir para concentrar os agentes e contribuir e/ou prolongas os efeitos tóxicos. Na prática clínica, o dano primário é aos fotorreceptores e enquanto a camada nuclear externa se degenera existe uma disrupção secundária do EPR.

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O quadro clássico da toxicidade tem sido caracterizado com uma maculopatia em olho de boi bilateral, aparência causada por um anel de despigmentação parafoveal do EPR. Esse padrão já não é mais visto já que os exames de screening podem detectar a toxicidade antes do dano ao EPR ser visível na fundoscopia. A acuidade visual geralmente é boa até atingir os estágios tardios do dano e muitos pacientes com toxicidade não tem sintomas visuais.

Alguns relatam escotomas paracentrais. Se o uso da droga continua, a área de distúrbio funcional pode aumentar, envolvendo o EPR e a maculopatia invade a fóvea central com perda de acuidade visual. O edema macular cistoide pode se desenvolver e em casos avançados visualiza-se um aumento da área de atrofia retiniana e do EPR com diminuição da acuidade visual, visão periférica e visão noturna.

A retinopatia pode progredir mesmo após parar a droga, resultando de um reservatório da droga, que pode ter um clearance de muitos meses. A cloroquina (e menos frequentemente a hidroxicloroquina) podem causar depósitos intraepiteliais na córnea (verticillata). Essa alteração não tem relação com o dano retiniano e não é associada com perda visual, sendo geralmente reversível.

Estudos sobre os efeitos dos fármacos

O maior estudo de pacientes usando hidroxicloroquina mais de cinco anos avaliou 2361 pacientes. Foi usado o campo visual 10.2 ou a tomografia de coerência óptica domínio espectral (SD OCT) para o screening. A prevalência de toxicidade nesse estudo foi de 7.5% mas variou de acordo com a dose diária e a duração de uso. O estudo mostrou que pacientes usando 4 a 5 mg/kg/dia de hidroxicloroquina tem um risco cumulativo menor que aqueles com doses maiores.

O risco nesses pacientes usando 5 mg/kg/dia seria menor que 1% nos primeiros 5 anos e menor que 2% nos primeiros 10 anos. O risco aumenta para 20% após 20 anos. Muitos estudos sugerem que a cloroquina seria mais tóxica porém não existe um bom estudo de equivalência farmacológica.

Veja também: Anvisa alerta que hidroxicloroquina não é recomendada para tratamento do coronavírus

Conclusões

Todos os pacientes que iniciarão o uso prolongado de cloroquina ou hidroxicloroquina devem ter um exame de base para documentar que não tem nenhuma condição ocular anterior ao uso, estabelecendo um status funcional e anatômico (imagem do fundo de olho) inicial. O principal é a avaliação prévia da região macular para descartar doenças anteriores.

Caso o paciente não tenha doenças maculares prévias, sem fatores de risco maiores (doença renal com taxa de filtração glomerular subnormal ou uso concomitante de tamoxifeno) e com uma dose apropriada, pode ser feito screening anual até os primeiros cinco anos de uso. O screening deve ser mais frequente se o paciente tem fatores de risco maiores. No momento é recomendado o uso de campo visual 10.2 e SD OCT para o screening.

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Referências bibliográficas:

  • Marmor MF, et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology, 123 (6), 1386-94 Jun 2016. DOI: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058
  • Marmor MF, et al. Revised Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology, 118 (2), 415-22 Feb 2011. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.11.017

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