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Efeitos oftalmológicos do uso de cloroquina e hidroxicloroquina

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A toxicidade retiniana por cloroquina e hidroxicloroquina já é conhecida há anos. A toxicidade por cloroquina (antimalárico) continua sendo um problema em muitas partes do mundo, porém é vista menos frequentemente pela substituição da droga pela hidroxicloroquina em diversas situações. Esta ultima tem sido amplamente utilizada no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, doenças dermatológicas e outras condições inflamatórias. Recentemente, começou a ser estudado o uso dessas medicações em casos graves de contaminação por coronavírus.

olho de pessoa que usou hidroxicloroquina

Reações oftalmológicas da hidroxicloroquina

As recomendações da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) em relação ao screening desses pacientes, publicadas em 2011, foram revisadas em 2016 pela AAO. A publicação de um estudo demográfico grande mostrou que a toxicidade não é rara entre usuários a longo prazo e o risco é dependente da dose diária. Considera-se de baixo risco os pacientes com doses menores de 5 mg/kg/dia.

A toxicidade retiniana é um sério dano oftalmológico por ser não tratável. Observou-se, porém, que a visão central pode ser preservada se o dano for reconhecido antes das alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR). Com o screening adequado, não se vê mais a “retinopatia em olho de boi”, a lesão clássica que era descrita com essas drogas.

O mecanismo da toxicidade por cloroquina e hidroxicloroquina não é bem entendido. Doses altas feitas de forma experimental geraram efeitos agudos no metabolismo de células retinianas mas não está claro como os efeitos metabólicos a curto prazo se relacionam ao dano lento e crônico que caracteriza o estado clínico da toxicidade. A ligação à melanina presente no EPR pode servir para concentrar os agentes e contribuir e/ou prolongas os efeitos tóxicos. Na prática clínica, o dano primário é aos fotorreceptores e enquanto a camada nuclear externa se degenera existe uma disrupção secundária do EPR.

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O quadro clássico da toxicidade tem sido caracterizado com uma maculopatia em olho de boi bilateral, aparência causada por um anel de despigmentação parafoveal do EPR. Esse padrão já não é mais visto já que os exames de screening podem detectar a toxicidade antes do dano ao EPR ser visível na fundoscopia. A acuidade visual geralmente é boa até atingir os estágios tardios do dano e muitos pacientes com toxicidade não tem sintomas visuais.

Alguns relatam escotomas paracentrais. Se o uso da droga continua, a área de distúrbio funcional pode aumentar, envolvendo o EPR e a maculopatia invade a fóvea central com perda de acuidade visual. O edema macular cistoide pode se desenvolver e em casos avançados visualiza-se um aumento da área de atrofia retiniana e do EPR com diminuição da acuidade visual, visão periférica e visão noturna.

A retinopatia pode progredir mesmo após parar a droga, resultando de um reservatório da droga, que pode ter um clearance de muitos meses. A cloroquina (e menos frequentemente a hidroxicloroquina) podem causar depósitos intraepiteliais na córnea (verticillata). Essa alteração não tem relação com o dano retiniano e não é associada com perda visual, sendo geralmente reversível.

Estudos sobre os efeitos dos fármacos

O maior estudo de pacientes usando hidroxicloroquina mais de cinco anos avaliou 2361 pacientes. Foi usado o campo visual 10.2 ou a tomografia de coerência óptica domínio espectral (SD OCT) para o screening. A prevalência de toxicidade nesse estudo foi de 7.5% mas variou de acordo com a dose diária e a duração de uso. O estudo mostrou que pacientes usando 4 a 5 mg/kg/dia de hidroxicloroquina tem um risco cumulativo menor que aqueles com doses maiores.

O risco nesses pacientes usando 5 mg/kg/dia seria menor que 1% nos primeiros 5 anos e menor que 2% nos primeiros 10 anos. O risco aumenta para 20% após 20 anos. Muitos estudos sugerem que a cloroquina seria mais tóxica porém não existe um bom estudo de equivalência farmacológica.

Veja também: Anvisa alerta que hidroxicloroquina não é recomendada para tratamento do coronavírus

Conclusões

Todos os pacientes que iniciarão o uso prolongado de cloroquina ou hidroxicloroquina devem ter um exame de base para documentar que não tem nenhuma condição ocular anterior ao uso, estabelecendo um status funcional e anatômico (imagem do fundo de olho) inicial. O principal é a avaliação prévia da região macular para descartar doenças anteriores.

Caso o paciente não tenha doenças maculares prévias, sem fatores de risco maiores (doença renal com taxa de filtração glomerular subnormal ou uso concomitante de tamoxifeno) e com uma dose apropriada, pode ser feito screening anual até os primeiros cinco anos de uso. O screening deve ser mais frequente se o paciente tem fatores de risco maiores. No momento é recomendado o uso de campo visual 10.2 e SD OCT para o screening.

Referências bibliográficas:

  • Marmor MF, et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology, 123 (6), 1386-94 Jun 2016. DOI: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058
  • Marmor MF, et al. Revised Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology, 118 (2), 415-22 Feb 2011. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.11.017
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