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A síndrome de insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma função miocárdica que está sendo insuficiente para prover um adequado bombeamento do sangue através do sistema circulatório. A incapacidade de bombeamento do sangue pelo sistema circulatório pode ocorrer tanto no tocante à contração miocárdica (função sistólica), quanto em relação ao relaxamento miocárdico (função diastólica). A dificuldade de o coração realizar uma ou duas dessas funções (contração e relaxamento miocárdico) gera a síndrome clínica de insuficiência cardíaca.

O diagnóstico da síndrome de IC, seja sistólica, seja diastólica, é dado pela aplicação dos conhecidos critérios de Framingham para diagnóstico de IC. Para estratificar-se a síndrome em subgrupos clínicos, algumas formas de classificação são geralmente utilizadas. Um dos métodos mais utilizados, nos principais grandes estudos clínicos, a fim de se estudar os efeitos de intervenções farmacológicas nos subgrupos de doentes portadores de IC, é a divisão em estratos conforme a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).

Sabemos que a capacidade funcional mecânica cardíaca não é definida somente por sua capacidade contrátil (função sistólica), nem tampouco pela sua capacidade de relaxamento (função diastólica), mas, sim, pela capacidade do órgão em produzir um ciclo cardíaco sinérgico em termos de força de contração e capacidade de relaxamento, necessários para prover perfusão sanguínea adequada ao bom funcionamento do organismo nas diversas situações que venham a ser necessárias no dia a dia de cada um.

Mesmo sabedores de que o diagnóstico de IC depende de fatores clínicos (critérios de Framingham) e não da FEVE, há grande importância em se saber a medida da FEVE, tanto para a orientação técnica de decisões relativas ao manejo médico da doença quanto para informações prognósticas de cada caso em particular. Precisamos de pontos de corte padronizados da FEVE para melhor estudarmos e manejarmos clinicamente a função cardíaca específica de cada paciente.

Um dos principais pontos de corte utilizados em grandes estudos clínicos a fim de se estratificar subgrupos no espectro da IC é a medida da FEVE através dos principais métodos validados para tal fim: ecocardiograma, cintilografia miocárdica e ressonância magnética cardíaca. A literatura médica tem dividido a IC em grupos para fins de intervenção médica conforme a FEVE obtida na ecocardiografia. A FEVE, considerando os principais guidelines internacionais atuais (ACC/AHA, ESC), tem sido chamada de FE reduzida quando seu valor é menor do que 40%, intermediária ou borderline (indefinida) quando entre 40% e 49% e normal quando 50% ou mais.

As diretrizes de insuficiência cardíaca atualmente afirmam que o uso de betabloqueadores na IC visando redução de mortalidade deve ser prescrito para pacientes com disfunção sistólica que apresentam FE reduzida, ou seja, FEVE < 40%. Em outras palavras, os guidelines atuais recomendam que os pacientes com FEVE entre 40% e 49% tenham similar manejo farmacológico aos pacientes que têm FEVE de 50% ou mais (acima de 49%). Dividem-se os pacientes em dois grandes grupos para manejo farmacológico baseado em evidências: os com FE reduzida (FEVE < 40%) e os com FEVE preservada (FEVE de 40% ou maior). Pela leitura dos guidelines atuais, não haveria benefício baseado em evidências de aumento de sobrevida com uso de betabloqueadores em pacientes com IC e FE > 40%.

Nesse contexto, recentemente foi publicado um estudo que demonstra – após adequada análise estatística, incluindo casos de pacientes participantes de ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos – que aqueles pacientes com FEVE < 40% e em ritmo sinusal apresentam melhora (recuperação) da FEVE, além de redução de morbidade e mortalidade cardiovasculares ao usarem betabloqueadores (o que já sabemos).

A mesma análise estatística demonstra que esses benefícios também se aplicam aos pacientes com FEVE entre 40 e 49% e em ritmo sinusal. Não foram observados esses benefícios em pacientes com FEVE maior do que 49% (FE preservada, recuperada ou normal). Nos pacientes com FEVE abaixo de 50% e ritmo de fibrilação atrial, embora tenha-se observado aumento da FEVE em muitos casos com o uso de betabloqueadores, esse ganho de recuperação da FEVE não se traduziu em benefício de melhora de sobrevida.

Portanto, podemos indicar uso de betabloqueador para redução de mortalidade em todos os pacientes portadores de IC sempre que a FEVE for menor do que 50% e os estaremos beneficiando com uma intervenção farmacológica que lhes trará aumento de sobrevida, sempre que o ritmo cardíaco for sinusal.

Referências:

• Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. European Heart Journal (2017) 0, 1-10 doi: 10.109/eurheartj/ehx564

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