Encefalopatia e Covid-19: dois relatos de caso

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Pela primeira vez, se descreve um quadro neurológico bem definido associado à infecção pelo novo coronavírus. Até agora, os quadros neurológicos foram identificados como pouco frequente e inespecíficos. A série inicial do grupo de Wuhan, na China, relatou desde AVCs até sintomas constitucionais (mialgia, cefaleia); e também publicamos sobre a recente constatação de anosmia aguda em alguns casos.

Encefalopatia e Covid-19

Este primeiro caso foi publicado por um grupo de Detroid (EUA), esta semana, no periódico Radiology [Poyiadji et al, 2020], de um paciente com encefalopatia necrosante hemorrágica.

Mulher na 6ª década de vida, com quadro infeccioso compatível com Covid-19 associado a alteração do estado mental, tendo confirmado o diagnóstico por PCR no swab de orofaringe. O exame do líquor/punção lombar não apresentou crescimento bacteriano e foi negativo para vírus herpes simplex 1 e 2, vírus varicela zoster e vírus do Nilo Ocidental; mas não foi testado para coronavírus. A tomografia (TC) de crânio mostrou imagem hipodensa em tálamos bilateralmente, com angioTC normal; e a ressonância magnética (RM) cerebral mostra lesões hemorrágicas com captação de contraste nesta topografia, bem como em lobos temporais mediais e regiões subinsulares.

As imagens estão disponíveis gratuitamente na internet e seguem abaixo:

Figura 1: TC mostra hipoatenuação simétrica em tálamos (A), estando preservadas a circulação venosa local (B) e também a circulação cerebral arterial posterior (C).

 

Figura 2: RM mostrando hipersinal em lobos temporais mediais e tálamos nas sequências FLAIR e T2 (A,B,E,F) e hipossinal nos mesmos locais na sequência SWI (C,D,G,H) com captação de contraste.

 

Esta paciente foi tratada com imunoglobulina intravenosa, sendo evitada pulsoterapia com corticoide devido a preocupações sobre o comprometimento respiratório.

A encefalopatia necrosante aguda (ENA) é uma complicação rara descrita na influenza e de outras infecções virais que, embora predominantemente descrita na população pediátrica, pode ocorrer também em adultos. Sua fisiopatologia envolve ruptura da barreira hemato-encefálica (sem invasão viral direta, nem desmielinização parainfecciosa), resultante de uma “tempestades de citocinas”; este mesmo processo patológico parece ocorrer em um subgrupo mais grave de pacientes com Covid-19, como mencionado pela revista Lancet [Mehta et al, 2020].

A neuroimagem da mais característica da ENA inclui lesões talâmicas multifocais simétricas, podendo também acometer tronco encefálico, substância branca cerebral e cerebelo. As descrições típicas na TC e na RM de crânio segue o mesmo padrão relatado no caso acima.

Críticas a este relato: não foram pormenorizadas as características clínicas do caso e a cronologia dos sintomas; não trouxe o resultado completo do exame do líquor; não menciona quando foi iniciado o tratamento. Ao contrário, um outro relato de ENA — curiosamente, numa paciente chinesa e com infecção respiratória, mas fora da pandemia atual — recentemente obteve bons resultados com o uso de corticoide. [Li et al, 2019].

Encefalopatia em paciente idoso

O outro caso foi publicado por um grupo médico da Flórida (EUA) [Filatov et al, 2020].

Paciente masculino, 74 anos, diversas comorbidades crônicas (AVC prévio por FA, doença de Parkinson, DPOC e celulite recente), apresentou febre e tosse, que foram considerados apenas como descompensação do DPOC após investigação laboratorial. No entanto, retornou ao hospital após 24 horas pelo mesmo quadro, agora associado a alteração do estado mental e cefaleia. A investigação microbiológica descartou infecções comuns; a hipótese de influenza foi afastada; e a TC de tórax revelou opacidades “em vidro fosco” sugestiva de infecção pela Covid-19, cuja testagem veio positiva.

Ao exame neurológico, havia rebaixamento de consciência, sem interação adequada, mas mobilizava os membros e reagia aos estímulos álgicos. A TC de crânio mostrava apenas encefalomalácia temporal devido ao AVC antigo; o exame do líquor não mostrou achados relevantes; e o eletroencefalograma mostrava lentidão difusa e ondas agudas temporais. Apesar de terem sido administrados anticonvulsivantes (pela hipótese de evento epiléptico subclínico) e antibióticos de largo espectro — além do início empírico de hidroxicloroquina e lopinavir/ritonavir — , o quadro clínico piorou e ele segue internado no CTI com ventilação mecânica até a publicação do artigo original.

Discutindo este caso, percebemos que não houve encefalite/meningite evidentes na investigação complementar, embora clinicamente o paciente apresentava um quadro de encefalopatia, esta possivelmente confundida com delirium no contexto de um paciente com diversas comorbidades e quadro infeccioso vigente. Entendemos que poderia ser útil a realização de pesquisa de Covid-19 no líquor e também a RM crânio com contraste, os quais poderiam agregar dados interessantes para a elucidação deste caso.

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Análise e conclusão

Nestes dois relatos acima, precisa ser melhor esclarecida a relação de causalidade entre a infecção por coronavírus e estas manifestações neurológicas. Sobre o mecanismo destas apresentações resta saber se trata-se de alguma via imunomediada secundária à infecção, do tipo ADEM-like; ou efeito direto do vírus; ou ainda se deve ser apenas um mero evento trombótico eventualmente associado ao contexto infeccioso.

Em outro relato de caso [Nilsson et al, 2020] imediatamente antes de surgir o atual coronavírus, uma criança em tratamento de leucemia linfoblástica aguda apresentou infecção respiratória e encefalopatia (com estado comatoso e mioclonias) que excluiu diversas etiologias típicas e confirmou a presença de HCoV-OC43 (um tipo de coronavírus antigo, diferente do Covid-19) na secreção respiratória, mas este não estava presente no líquor, o qual trazia apenas perfil inflamatório leve e inespecífico. Ela acabou falecendo, apesar do tratamento empírico lopinavir/ritonavir na época.

A esta altura da pandemia, surpreende não haver casos de Guillain-Barrè ou de encefalites/meningites, nem relatos mais concisos de descompensação doenças neurológicas prévias presumivelmente mais vulneráveis, como a Esclerose Múltipla e outras condições neuroimunes. Alguns especialistas chegam a propor um possível efeito benéfico de tratamentos imunossupressores como protetor para estes casos de coronavírus [Mehta et al, 2020].

Em tempo: Um dia após termos redigido este texto para a PEBMED, foi publicado o relato de um caso de Guillain-Barré [Zhao et al, 2020], que também deixa em aberto uma possível causalidade versus hipótese de mera coincidência.

De qualquer modo, à medida que o número de pacientes com Covid-19 aumenta em todo o mundo, clínicos e radiologistas devem estar cientes que podem surgir apresentações com encefalopatia no quadro agudo e ao longo da hospitalização, bem como ficar atentos para importantes diagnósticos diferenciais de quadros neurológicos tratáveis.

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