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A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo. É uma doença autoimune, classicamente caracterizada pela tríade composta por tireotoxicose, bócio difuso e oftalmopatia. A oftalmopatia nem sempre está presente, e o diagnóstico da doença de Graves é baseado na confirmação do hipertireoidismo e posteriormente, com a dosagem do TRAB, anticorpo anti receptor de TSH.

O tratamento da doença de Graves pode ser realizado por três formas diferentes: anti-tireoideanos, como principalmente as tionamidas (ex: tapazol); radioiodoterapia (RIT) e tireoidectomia. O tratamento com anti-tireoideanos tem vantagens conhecidas como o fato de se evitar hipotireoidismo após, ser menos invasivo que uma cirurgia, não expor a radiação ionizante, mas por outro lado não é eficaz em todas as situações, além de ser necessário o uso de uma medicação diária por um determinado prazo, o que pode impactar em menor controle do hipertireoidismo por motivos de aderência. É sabido que a manutenção do hipertireoidismo a longo prazo aumenta risco de mortalidade cardiovascular e fibrilação atrial, por exemplo.

A recomendação atual da ATA e ETA (sociedades americana e europeia de tireoide, respectivamente), é de se utilizar como tratamento primário o tapazol por 12 a 18 meses, até remissão (função tireoidiana normalizada e idealmente TRAB negativado). Em algumas situações específicas, é possível optar por RIT ou cirurgia como primeira opção. 

Mas quais as consequências a longo prazo do tratamento da doença de Graves? Hoje, 12/06,  Endocrine Society (ENDO 2022), o Dr. David Cooper, da Johns Hopkins, apresentou uma palestra sobre o tema, pautado em evidências de alguns pontos importantes no assunto.

tireoide

REMISSÃO E RECORRÊNCIA DA DOENÇA DE GRAVES

A remissão da doença de Graves é definida pela normalização do TSH, T4 livre e T3 por um ano após a suspensão dos anti tireoidianos. A recorrência da doença de Graves é algo muito comum em pacientes submetidos ao tratamento com drogas orais, sendo que a taxa de remissão é de cerca de 57% após um tratamento realizado por 18 meses. Existem fatores preditores de remissão, dentre os quais se destacam a positividade do TRAB no momento da suspensão das drogas, sobretudo em títulos altos; presença de oftalmopatia, bócios grandes, tabagismo, sexo masculino, jovens e claro, T4 livre ou T3 ainda elevados.

É sabido que a dose do tapazol (principal medicação utilizada) não aumenta a chance de remissão, porém e quanto ao tempo de duração do tratamento?

Dados de metanálises de ensaios clínicos demonstram que, quanto mais tempo tratando, maior a chance de remissão. Uma dessas, publicada em 2017 na revista Thyroid, demonstrou que a cada ano adicional de uso do tapazol, aumenta-se em 16% a chance de remissão. Da mesma forma, mas olhando de outra maneira para o tema, um estudo Chinês demonstrou que o uso por 6 anos de tapazol reduz a taxa de recorrência para 19,1%. Um estudo mais robusto (um ensaio clínico randomizado, por Azizi et al, 2019), também publicado na Thyroid, randomizou pacientes que haviam sido submetidos ao tratamento com tapazol por 18 meses para observação e outro grupo tapazol por 60 a 120 meses (média 96 meses). O grupo observação teve taxa de recorrência de 53%, enquanto o grupo tratamento prolongado, apenas 15%.

Hoje, a recomendação do guideline da ATA/ETA é um tratamento mínimo de 12 a 18 meses. Em pacientes que tem função tireoidiana normal e TRAB negativo, é recomendado a suspensão da medicação. Em pacientes que persistem sem remissão ou até mesmo com função tireoidiana mas TRAB ainda positivo, devido à alta taxa de recorrência, é recomendado um novo tratamento, seja prolongando o uso do tapazol ou indicando terapias como RIT ou cirurgia. 

UTILIZANDO ANTI-TIREOIDIANOS POR LONGO TEMPO

O ponto principal da palestra foi a avaliação do uso prolongado de anti tireoidianos comparado a outras terapias no tratamento da doença de Graves e suas consequências. Com base em diversos estudos, o Dr. David resumiu como principal ponto de sua apresentação que o uso prolongado do tapazol pode trazer grandes benefícios em termos de controle e remissão da doença, associado a baixo risco de efeitos colaterais significativos.

Um dos grandes temores acerca do tema é o risco de agranulocitose e hepatotoxicidade. No que concerne a esse ponto, o Dr. David mostrou dados de seguimento de longo prazo que sugerem que tais efeitos são muito mais comuns nos primeiros 90 dias de uso. Após, a chance dessas reações diminui de forma significativa, sobrando um risco idiossincrático de vasculites, LES induzido por droga, porém com taxas extremamente baixas (menores que 0,1%). Em uma revisão de 12 estudos que avaliaram pacientes submetidos a tratamento com tionamidas por mais de 18 meses (média de 5,8 anos), 1660 pacientes, totalizando aproximadamente 10.000 pessoas/ano, a incidência de efeitos colaterais após 1 ano de tratamento foi de apenas 6, sendo 1 vasculite induzida por drogas e 5 efeitos descritos como rash cutâneo, artralgias e 3 neutropenias sem agranulocitose, comprovando a segurança do uso prolongado desta droga.

MENSAGENS FINAIS

É sempre importante levar em consideração a preferência dos pacientes e saber que, independentemente da forma de tratamento escolhida, o que de fato reduz eventos e melhora a qualidade de vida é o tratamento eficaz, capaz de levar ao controle adequado do hipertireoidismo. Os dados recentes podem nos levar a, nas palavras do Dr. David Cooper, “reinventar a roda”, talvez voltando a considerar o tratamento prolongado, crônico, com doses baixas de anti-tireoidianos com intuito de um controle adequado da doença sem riscos associados a outros procedimentos como RIT ou tireoidectomia nos pacientes que não atingirem um controle adequado e remissão precoces, como já era pensado nos anos 60.

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