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O ENDO 2022, congresso anual da Endocrine Society, maior sociedade de endocrinologia dos EUA. No segundo dia de evento, 11/06, um dos temas abordados em mais de uma palestra foi a osteoporose. Este é um tema importante dentro da endocrinologia, pois envolve uma doença de alta prevalência, associada à grande morbidade e mortalidade, mas constantemente negligenciada. O único tratamento disponível no SUS para osteoporose no Brasil é o alendronato, um bisfosfonato (BFF), que até é eficaz, porém quando utilizado de forma regular. Existem dados que mostram que a aderência ao seu uso é de cerca de 40%. Além disso, nos últimos anos diversas novas terapias vêm surgindo e, apesar de seu custo elevado no momento, parecem ter um papel interessante no tratamento dessa condição.

 

Denosumab

O DENOSUMAB

O denosumab é um anticorpo monoclonal anti RANKL. Lembrando de forma sucinta a fisiologia do metabolismo ósseo, a via RANK/RANKL/OPG é uma das principais no que diz respeito a ativação de osteoclastos, que promovem a reabsorção óssea. É principalmente por meio da ligação entre RANK (receptor transmembrana localizada no osteoclasto) e RANKL (proteína transmembrana localizada no osteoblasto) que os osteoclastos são ativados. Fisiologicamente, a osteoprotegerina (OPG) se liga no RANKL para inibir a ativação dos osteoclastos. A OPG por sua vez tem sua produção estimulada pelo estrógeno e este é o motivo principal pelo qual existe perda de massa óssea após a menopausa: menos estrógeno circulante, menor estímulo à OPG e portanto, maior ativação da via RANK/RANKL. O Denosumab, por ser um anticorpo monoclonal anti RANKL, funciona como uma “OPG”, reduzindo a ativação dos osteoclastos e, portanto, diminuindo a reabsorção óssea.

O Denosumab é uma droga eficaz, que comprovadamente reduz risco de fraturas vertebrais e de quadril, além de promover ganho em densidade mineral óssea (BMD). O estudo FREEDOM demonstrou um ganho progressivo de massa óssea por até 10 anos, comparado aos bisfosfonatos. O grande problema é que não existem dados de segurança de uso após 10 anos, sendo que esta classe, a exemplo dos BFF, também aumentam o risco de fraturas atípicas e osteonecrose de mandíbula. 

QUANDO UTILIZAR O DENOSUMAB?

O Denosumab deve ser considerado em pacientes de alto risco (pelos guidelines da Endocrine Society e AACE, são aqueles com osteoporose densitométrica (T score ≤ – 2,5), osteoporose estabelecida (fratura prévia de coluna ou fêmur) ou FRAX de alto risco, de forma alternativa aos BFF. O objetivo é a prevenção de fraturas e ganho de massa óssea. Um ponto positivo é que seu uso, subcutâneo, é realizado a cada 6 meses, o que tende a garantir uma maior aderência. Outro ponto contra é seu custo.

O QUE FAZER APÓS SUA PAUSA?

A grande questão é essa: não só não existem dados de segurança após 10 anos de uso, como a grande preocupação é que após a suspensão do denosumab, existe um efeito “rebote” de aumento da reabsorção óssea, cursando com risco de fraturas vertebrais múltiplas. Existe aumento do CTX (marcador de reabsorção óssea) e perda de BMD vista por densitometria óssea. Quanto maior o tempo de uso, maior parece ser o seu efeito rebote.

Em 2020 foi realizado o estudo zolarmab, que avaliou a eficácia no uso de ácido zoledrônico após denosumab, com objetivo de reduzir esse rebote de reabsorção óssea. 59 pacientes foram avaliados, com média de 68 anos, cerca de 50% com fratura prévia e T score de -1,5 (fêmur e coluna), com tempo médio de uso de Dmab por 5 anos. O ácido zoledrônico foi introduzido a grupos diferentes em 6 e 9 meses após e comparado a um grupo observação. 6 meses depois da aplicação de ácido zoledrônico, houve perda de massa óssea em todos os grupos (6 meses: – 2.1% +/- 0.9%; 9 meses: – 4.3% +/- 1.1%; observação: – 3.0% +/- 1.1%, sem diferenças entre grupos. Ou seja, apesar do uso de AZ, mesmo assim não houve uma grande redução na perda de massa óssea.

No entanto, na opinião da Dra Bente Langdhal, autora do estudo e a palestrante do tema, no momento, frente às opções disponíveis, seguir com AZ parece ser a opção mais adequada. O estudo DATA switch mostrou que não devemos utilizar a teriparatida após uso de Dmab, já que há perda de massa óssea lombar temporária e de quadril de forma sustentada.

A abordagem após uso de denosumab atualmente é a seguinte:

1 – Uso de Denosumab por < 2 anos E baixo risco de fraturas:

– Iniciar alendronato ou AZ por 1 a 2 anos

2 – Uso de Denosumab por > 2 anos OU alto risco de fraturas:

– Continuar Dmab por até 10 anos (sem dados de segurança > 10 anos de uso)
– Ácido zoledrônico 6 meses após última aplicação de Dmab
– Caso marcadores (ex: CTX) ainda elevados, repetir dose em 6 meses (repetir também caso marcadores estejam indisponíveis para dosagem)

3 – Se fratura vertebral < 2a após descontinuação de denosumab:

– Retornar dmab
– Considerar AZ
– Evitar teriparatida ou procedimentos como cifoplastia

 

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