Enteropatia (doença celíaca like) induzida por olmesartana

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Enteropatia é definida como uma doença do intestino caracterizada pela má absorção de água e nutrientes, podendo ter origem inflamatória, autoimune, medicamentosa ou idiopática. Geralmente há uma alteração dos parâmetros fisiológicos, estruturais e/ou laboratoriais. Tais modificações podem gerar manifestações típicas gastrointestinais e até mesmo extraintestinais, que variam de sintomas leves como flatulências e eructações, a achados clínicos mais graves como diarreias volumosas e perda ponderal.

A olmesartana é um representante da classe dos antagonistas dos receptores de angiotensina II (BRA II), sendo este grupo de medicamentos frequentemente prescrito na prática médica como primeira linha no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, principalmente para paciente diabéticos e com doença renal crônica.

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Relato de casos

Em 2012, foi publicada a primeira série de casos de diarreia crônica e perda de peso associadas ao uso de olmesartana para o tratamento de hipertensão. A partir de então, outros relatos semelhantes foram publicados, sendo esta enteropatia considerada um evento adverso raro do medicamento. O mecanismo pelo qual a olmesartana causa a enteropatia ainda não é totalmente compreendido, mas acredita-se que a droga promova uma inflamação imunomediada que leva à destruição do epitélio intestinal absortivo, com consequente absorção ineficaz de água e nutrientes, levando à diarreia crônica. O tempo relativamente longo de surgimento dos sintomas (meses a anos) após o início do uso da olmesartana sugere que o dano possa ser mediado pela imunidade celular (hipersensibilidade tipo IV) e não por uma hipersensibilidade do tipo 1, que é mais imediata. Ademais, os BRA II inibem o fator de transformação de crescimento beta, o qual possui papel na homeostase intestinal e a olmesartana possui uma maior afinidade pelos receptores AT1, deixando a angiotensina II circulante livre para agir nos receptores AT2, os quais estão relacionados à apoptose de células epiteliais, resultando na atrofia das vilosidades intestinais. Evidências sugerem que uma predisposição genética associada ao genótipo HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 também esteja relacionada à patogênese desta enteropatia, uma vez que mais de 70% dos pacientes acometidos apresentam este genótipo, o que também ocorre na doença celíaca. Entretanto, ao contrário da doença celíaca, na enteropatia induzida por olmesartana os anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase 2 estão negativos.

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O quadro clínico da enteropatia induzida pela olmesartana é semelhante ao da doença celíaca, variando desde sintomas leves como anemia e dor abdominal até sintomas mais intensos como má absorção grave, diarreia crônica e perda ponderal significativa. Náuseas e vômitos também podem estar presentes.  O diagnóstico é suspeitado pela história clínica e confirmado por endoscopia com biópsias. No exame anatomopatológico da biópsia duodenal é possível observar atrofia parcial ou total das vilosidades intestinais (assim como na doença celíaca), espessamento do colágeno subepitelial, frequentemente acompanhada por linfocitose intraepitelial e infiltração da lâmina própria (Figura A).  O infiltrado inflamatório é composto por linfócitos CD3 e CD8 positivos.

Adaptado de RUBIO-TAPIA 2012.

O tratamento consiste na interrupção do uso da olmesartana, e mostra-se eficaz em poucos meses com a resolução das condições histopatológicas intestinais (Figura B) e consequente melhora do quadro clínico do paciente. A dieta livre de glúten não é um fator de melhora ou piora da sintomatologia não sendo também um recurso de prevenção à manifestação sintomática nos pacientes com essa condição patológica

Adaptado de RUBIO-TAPIA 2012.

Mensagem final

Publicações mais recentes têm sugerido que a enteropatia induzida por olmesartana talvez não seja específica desse medicamento, mas de toda a classe de BRA II. Existem relatos na literatura da ocorrência da enteropatia em usuários de valsartana, ibersartana, telmisartana, eprosartana, losartana e candesartana. Entretanto, assim como no caso da olmesartana, esse evento adverso gastrointestinal também é raro nos demais representantes da classe.

Apesar da enteropatia (doença celíaca like) ser uma condição patológica pouco frequente, deve ser considerada como diagnóstico diferencial de doença celíaca, devido ao crescente uso da olmesartana em nosso meio.

Autor(a):

Em conjunto com: Darly Gomes Soares Delfino e Marcelo dos Santos Mourão¹

¹ Discentes de Medicina da Faculdade de Minas (FAMINAS BH)

Referências bibliográficas:

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