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Entorse de tornozelo: como tratar a lesão

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Tempo de leitura: 4 minutos.

As entorses do tornozelo são uma causa comum de morbidade em adultos jovens (15 a 35 anos) e atletas. O mecanismo mais comum envolve supinação e inversão do pé, resultando em dano das estruturas laterais do tornozelo. Neste artigo, falaremos sobre como abordar essa lesão.

Vale ressaltar que, em 85% dos casos, há lesão do ligamento talofibular anterior (LTFA), podendo ou não envolver o ligamento calcaneofibular (LCF). Outros 10% são compostos de lesões sindesmóticas, que possuem recuperação mais prolongada. Apenas 5% de todas as entorses de tornozelo envolvem a face medial do tornozelo.

Graus de lesão

As lesões ligamentares são categorizadas em:

  • Grau I (leve): alongamento do ligamento sem ruptura macroscópica, pouco edema ou sensibilidade, com perda mínima ou sem perda funcional e sem instabilidade articular mecânica;
  • Grau II (moderado): ruptura parcial com frouxidão leve e dor moderada, edema, sensibilidade e instabilidade. Há alguma perda na mobilidade articular e instabilidade articular de leve a moderada;
  • Grau III (grave): ruptura completa, com edema considerável, dor forte, frouxidão significativa e, muitas vezes, uma articulação instável.

Abordagem Diagnóstica

Agudamente, o paciente lesionado relatará dor, edema, equimoses e sensibilidade nos ligamentos lesados. As lesões grau II e grau III podem gerar diminuição da função e da amplitude de movimento e instabilidade articular. Deve-se realizar a palpação de toda parte ligamentar e óssea do tornozelo torcido.

A estabilidade do tornozelo também deve ser examinada. O teste da gaveta anterior do tornozelo avalia a integridade do LTFA. É realizado por flexão plantar do tornozelo a aproximadamente 30 graus e aplicando uma força anterior ao calcâneo enquanto se estabiliza a tíbia com a outra mão.

O teste de inclinação do talo é realizado com o tornozelo em posição neutra e avalia a integridade do tornozelo LCF. O teste de compressão é usado para diagnosticar uma lesão sindesmótica. É realizada apertando-se a fíbula e a tíbia proximais no meio da panturrilha e causa dor sobre a área sindesmótica. Da mesma forma, o teste de estresse de rotação externa é realizado colocando o tornozelo em uma posição neutra e girando a tíbia externamente, levando a dor na região sindesmótica.

O paciente pode ter dificuldade em andar, alteração da propriocepção e equilíbrio, com dificuldade em se manter no apoio unipodal.

As sequelas após lesões ligamentares do tornozelo ocorrem em 10% a 30% dos pacientes, gerando sintomas crônicos. Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema e dor, fraqueza muscular e frequentes falseios (instabilidade). Em casos raros, a entorse pode culminar lesão do nervo fibular, com alterações de força e sensibilidade.

VEJA TAMBÉM: Entorse de tornozelo: quando solicitar radiografia?

Exames Subsidiários

O exame de imagem pode ser importante para o diagnóstico diferencial, como fraturas e para nortear o tratamento.

As regras de Ottawa ajudam a esclarecer as indicações para radiografias de tornozelo. É recomendado a obtenção de imagem quando:

  • Há sensibilidade ao longo da borda póstero-inferior de 6 cm ou superior do maléolo lateral ou medial, navicular, base do quinto metatarso;
  • Incapacidade de suportar peso imediatamente após a lesão e na sala de emergência.

A adesão a essas regras mostrou uma redução de 30% na utilização de raios X sem perder grandes fraturas. As incidências são anteroposterior, perfil e mortise (obliqua com rotação interna de 15°-20°).

Em quatro a seis semanas, uma lesão do tornozelo lateral que cura lentamente sem resolução ou melhora significativa da dor deve ser avaliada radiograficamente, especialmente se radiografia inicial não foi obtida.
A ressonância magnética pode ajudar a identificar a doença dos tecidos moles, bem como avaliar a superfície articular osteocondral.

O ultrassom pode ser utilizado para avaliar melhor as estruturas do tecido mole do tornozelo, incluindo lesão ligamentar e subluxação do tendão.

Tratamento de entorse de tornozelo

Proteção, repouso relativo, gelo (ice), compressão e elevação (PRICE) são a base principal do tratamento inicial e devem ser introduzidos imediatamente.

Botas de camurça (robofoot) removíveis de plástico ou talas, em posição de dorsiflexão, podem ser usadas em lesões de maior grau até melhora da dor ao deambular. Entorses de grau II e grau III podem exigir uso de muletas para descarga de peso e diminuir a dor.

Os anti-inflamatórios não esteroidais são empregados na fase inicial. E deve-se orientar ao paciente evitar movimentos de plantiflexão, como usar salto alto, por exemplo.

O tratamento das entorses grau III é controverso, com alguns autores favorecendo o reparo cirúrgico primário e outros preferindo tratamento conservador. A maioria das entorses de tornozelo grau III com ruptura completa do LTFA e instabilidade não são tratadas cirurgicamente, a menos que resultem em instabilidade crônica.

Reabilitação

A reabilitação das entorses de tornozelo deve ser pensada na melhora funcional de acordo com a cicatrização tecidual. A mobilização deve ocorrer o mais precoce possível, para prevenir problemas crônicos, inicialmente de forma passiva e evoluindo para forma ativa. Podem ser utilizados meios físicos para alívio de dor.

O treino deve ser iniciado sem carga e de forma passiva e evoluir para ativos e com carga, de acordo com a tolerância do paciente. O objetivo é ganho e manutenção de amplitude de movimento, fortalecimento muscular, propriocepção, equilíbrio estático e dinâmico, além de exercícios em apoio unipodal. Podem ser feitos na água se não forem tolerados em terra.

Alguns pacientes sentem-se confortáveis com uso de tornozeleira de neoprene durante práticas esportivas, pois há melhora da propriocepção.

Plasma rico em plaquetas

Pesquisas na área de regeneração tecidual, como o plasma rico em plaquetas (PRP), são opções emergentes de tratamento para tecidos moles. Contudo, a eficácia ainda é controversa, sendo necessários mais estudos para determinar a utilidade clínica do PRP nas entorses de tornozelo.

atlas ortopedia

Autor:

Referências bibliográficas:

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