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O mês de outubro é conhecido popularmente como “mês das crianças”. Por isso, optamos por abordar um tema comum em algumas crianças, a enurese. Trata-se de um transtorno de eliminação com relativa prevalência e, sendo assim, o objetivo é atualizar e guiar os profissionais que frequentemente atendem à população pediátrica e se deparam com esta questão.

O que é enurese?

A enurese noturna é definida como um vazamento involuntário de urina que ocorre durante o sono, mas que também pode ocorrer em momentos e locais inapropriados e socialmente não aceitáveis. A consequência disso é um impacto negativo sobre a qualidade de vida da criança e dos familiares. O transtorno é mais comum em meninos (3:1) até os 15 anos. Aproximadamente 15% das crianças aos cinco anos sofrem com enurese noturna. A cada ano de amadurecimento 15% dos casos se resolvem. Contudo, 8% dos meninos de 12 anos e 4% das meninas de 12 anos ainda apresentam o quadro. Destes, somente 1-3% dos adolescentes continuam com o transtorno. Apesar de desconfortável, essa situação não oferece riscos à saúde física. Seu impacto é mais social e emocional, e se relaciona a níveis de estresse entre os pacientes e suas famílias.

Leia mais: Enurese em crianças: guia prático para profissionais da atenção primária

Os episódios de perda de urina geralmente acontecem em todos os estágios da fase não-REM do sono. A ocorrência depende da quantidade de tempo em cada fase e raramente se dá na fase REM. A enurese pode ser comórbida com outros transtornos psiquiátricos, destacando-se o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Alguns transtornos, como ansiedade e insônia, são vividos pelos pacientes como algo relacionado à angústia e ao estigma social. Algumas questões que podem acontecer são:

• a criança sofrer com a implicância dos irmãos;
• ser castigada pelos pais;
• ou terem seus relacionamentos com os pais cuidadores e outros parentes afetados.

Muitos estudos relacionaram melhora da autoestima com o manejo do quadro. Mas se isso não ocorrer, é possível que a criança se isole. Este impacto negativo se torna mais significativo aos 7 anos.

Classificações

A enurese é classificada com base no momento em que ocorre em três subtipos: noturna, diurna e diurna e noturna. Estas, por sua vez, podem ser não-complicadas (perda noturna na ausência de outros sintomas) ou complicadas (perda com sintomas de urgência, alterações na frequência, encoprese e constipação). A taxa de incidência de enurese noturna diminui de 20% em crianças de cinco anos de idade para 2% em adultos. A enurese diurna sempre associada à noturna é mais comum em meninas, enquanto apenas a noturna é mais comum em meninos.

De acordo com um guideline (NICE, 2010), a enurese noturna pode ser classificada em: primária (crianças com 5 anos ou mais e que nunca tiveram controle vesical) ou secundária (quando a criança foi treinada a urinar no banheiro e passa pelo menos seis meses sem urinar na cama, voltando a fazê-lo posteriormente). De acordo com os critérios da Sociedade Internacional de ContinênciaInfantil, a enurese é definida como urinar enquanto dorme, de forma intermitente, em crianças a partir dos cinco anos de idade.

Etiologia

As causas do transtorno são multifatoriais. Envolvem desde dificuldade em acordar quando a bexiga está cheia, à produção excessiva de urina durante a noite e hiperatividade vesical noturna. A principal etiologia para a enurese noturna é ingerir muitos líquidos à noite e não urinar antes de dormir, o que resulta em um volume excessivo. O quadro também pode ter um caráter hereditário. Filhos de pais que não tiveram enurese possuem apenas 15% de incidência do quadro. Se um dos pais sofria com o problema, a incidência sobe para 44%. Se ambos os pais apresentavam o transtorno, a incidência sobe para 77%.

Outra causa possível pode ser a baixa quantidade de hormônio antidiurético produzida durante a noite. Alguns estudos apontam que a maioria dos transtornos de eliminação é funcional, já que não ocorrem por causas neurológicas, estruturais ou clínicas. Alterações psicológicas, transtornos externalizantes (como o TDAH e o transtorno opositivo-desafiador), assim como transtornos internalizantes (como a depressão), estão presentes em 20-40% de todas as crianças com enurese. Essas comorbidades precisam ser avaliadas separadamente, mas tratadas em conjunto com a enurese.

Objetivos do tratamento

Os objetivos devem ser evitar a perda de urina em ocasiões especiais (como ao longo da noite), diminuir a frequência com que o paciente se urina à noite, diminuir o impacto sobre a criança e família e evitar a recorrência do problema. Para atingi-los, devem ser feitas mudanças comportamentais e no estilo de vida. O manejo primário da enurese é baseado em mudanças comportamentais e reforço positivo e deve ser iniciado com a educação da criança e dos pais. A farmacoterapia, usando drogas como desmopressina ou antidepressivos tricíclicos (imipramina), também é eficaz. A enurese noturna e diurna de forma combinada pode ser mais difícil e demorada de tratar.

Manejo comportamental

Há diferentes abordagens de terapias comportamentais disponíveis. A terapia motivacional inclui a reafirmação da segurança, o apoio emocional, a diminuição da culpa e o encorajamento da criança para evitar a perda de urina. Intervenções comportamentais simples incluem acordar a crianças em momentos que estejam associados à hora de urinar; reforço positivo (devem ser feitos para encorajar o comportamento esperado, como parabenizar a criança pelas noites em que não urinou na cama) e treinamento vesical (reduzir a ingestão de líquidos e cafeína antes de dormir).

Certas terapias e medicações podem ser mais eficazes, mas também possuem mais efeitos colaterais. O manejo para evitar a perda de urina deve ser iniciado a partir dos sete anos em meninos e dos cinco anos em meninas. Essa diferença de idade nos sexos se deve à menor incidência de enurese e maiores motivação e maturidade em meninas em relação aos meninos.

A terapia comportamental com alarme para enurese noturna é considerada padrão-ouro. É também a que possui maiores taxas de cura a longo prazo. Seria usado um dispositivo de alarme de urina noturno. Trata-se de um aparelho que possui um sensor de umidade e está conectado a um sistema de som que, combinado com outro estímulo, dá um alarme caso o paciente tenha se urinado. Este equipamento pode estar ligado à cama ou à roupa de dormir. O princípio o dispositivo é acordar a criança, fazê-la desligar o alarme e completar uma série de tarefas e responsabilidades associadas ao seu incidente, como terminar de urinar no banheiro, trocar a roupa de dormir e lençóis, para depois voltar à cama. Na prática, o alarme desperta os pais, que depois irão acordar a criança. Durante este treinamento, os pais deveriam assumir um importante papel, como encorajar e motivar a criança, tratá-la com carinho e dar a devida atenção.

Esta técnica começaria a desenvolver uma consciência de que a bexiga encheu durante o sono e que a criança não deve urinar na cama, se levantando para ir ao banheiro. Apesar da eficácia, o resultado não seria imediato e o tratamento deveria ser mantido por cerca de 2-3 meses ou até que a criança mantenha 14 noites consecutivas sem urinar na cama. Estudos feitos com esta técnica sugerem eficácia de 65% a 75%, para um tratamento entre cinco e 12 semanas, e uma recaída de 15-30% em seis meses. Durante a recorrência dos episódios de enurese, os pais precisam mostrar apoio, paciência e tolerância.

Pode ser um teste para os próprios pais convencer a criança com enurese a acordar e ir ao banheiro quando o alarme tocar. Este trabalho pode ser difícil e tedioso, mas importante para alcançar bons resultados. É importante não apenas melhorar o suporte familiar, mas também ter uma abordagem positiva ao lidar com a criança e o tratamento. Contudo, na literatura recente, tem-se levantado tanto o paradigma da evitação quanto o do reforço negativo. Esses consistiriam de maior consciência da criança para a necessidade de urinar, mas em resposta, em vez de se levantar, ela tentaria responder ao estímulo de outra forma, como através da contração do assoalho pélvico para evitar o disparo do alarme.

Há também outros métodos disponíveis, como agendar a hora de acordar. Nesta abordagem, a meta é acordar a criança antes que ela se urine e levá-la ao banheiro para tal. Aqui os pais desempenham uma função muito importante. É possível, por exemplo, pedir que os pais acordem a criança na hora em que eles forem dormir e também meia-hora antes do horário habitual da criança acordar. Isso deveria ser feito até que a criança consiga acordar sozinha para urinar, sem necessitar de auxílio. Outra possibilidade é a automonitoração.

A criança deve se monitorar, por meio de um diário ou calendário, no qual ela marcaria a noite anterior como uma noite em que se urinou ou não. Um outro método mais complicado seria fazer um desenho da mancha de urina, usando papel vegetal. Com esse esboço da mancha, depois o desenho seria transferido para uma folha quadriculada avaliar seu tamanho de tempos em tempos. Mecanismos de recompensa também funcionam. O que é sempre desaconselhável é punir ou humilhar a criança. O treinamento para manter a cama seca demanda um trabalho intensivo dos pais para acordar a criança e pode ser mais eficaz quando combinado com a terapia comportamental com alarme.

Manejo farmacológico

Deve ser iniciado a partir dos 7 anos de idade quando há falha da abordagem não-farmacológica. As duas drogas inicialmente usadas são a desmopressina e a imipramina. Alguns agentes anticolinérgicos também são uma opção em certos casos.  A desmopressina vem sendo estudada desde a década de 70. É um análogo sintético do hormônio antidiurético (ADH). O início de sua ação é rápido e prolongado, com mais ação antidiurética. Os efeitos colaterais geralmente são leves, como cefaleia, fadiga, náusea, dor abdominal e epistaxe. A dose geralmente varia entre 200 e 600 µg. Também está disponível em alguns locais na forma de spray nasal 0,1 mg/ml (5mL), sendo que cada spray conteria 10 µg.

Já a imipramina é um antidepressivo tricíclico, mas o mecanismo de ação na enurese é desconhecido. A resposta, contudo, costuma ser muito rápida. Esta medicação deixaria a bexiga menos sensível ao enchimento, assim permite o armazenamento de mais urina antes que haja uma urgência urinária. A dose inicial recomendada para crianças entre seis e 12 anos é de 25 mg. Para maiores de 12 anos, seria de 50 mg. Deve ser administrada 1 a 2 horas antes de dormir. A taxa de resposta ao tratamento é similar à da desmopressina, mas as taxas de cura após o tratamento seriam semelhantes às do placebo. Efeitos colaterais menores são comuns e as crianças devem ser monitorizadas para mudanças de comportamento, que podem envolver labilidade emocional, irritabilidade e ansiedade. Outros efeitos incluem cefaleia, mudanças de apetite e alterações no padrão de sono. Efeitos colaterais graves, mas raros, são convulsão, coma, arritmias cardíacas e overdose.

Os agentes anticolinérgicos estão mais indicados quando há uma perda de urina disfuncional, bexiga hiperativa ou neurogênica. Os mecanismos de ação incluem reduzir as contrações não-inibidas do detrusor, aumentar o volume de urina com o qual ocorre uma contração vesical e aumentar a capacidade funcional da bexiga. As drogas de escolha nesses quadros são a oxibutinina e a tolterodina. A oxibutinina possui propriedades antiespasmódicas e analgésicas e seus efeitos adversos anticolinérgicos são boca seca, borramento visual, rubor facial, constipação, dificuldade no esvaziamento vesical e alterações do humor. A constipação, especificamente, é um efeito colateral problemático e que pode aumentar as chances de perda urinária. A dose ideal seria de 2,5-5 mg, administrados na hora de dormir. A Tolterodina é uma medicação antimuscarínica e que não foi aprovada para uso em crianças menores de 12 anos. O Flavoxate é um relaxante muscular leve (um espasmolítico urinário), que pode ser útil em alguns pacientes com bexiga hiperativa e perda urinária disfuncional, mas também só foi aprovado para maiores de 12 anos.

As medicações prescritas devem ser mantidas por uma média de 4 semanas. Após isso, é importante manter um seguimento dos pacientes. Se o tratamento for eficaz, deve ser mantido por cerca de três  meses e, a seguir, interrompido por uma semana para avaliar se é necessária sua continuação. A medicação deve ser mantida por mais três meses, caso a criança ainda sofra com a enurese. Se não houver resposta, pode haver benefícios com estratégias combinadas, como tratamento farmacológico e não-farmacológico ou múltiplas farmacoterapias. De uma maneira ideal, a farmacoterapia deveria ser combinada com a terapia comportamental com alarme e mudanças no estilo de vida.

Conclusões

Deve-se estimular o encorajamento, as atitudes positivas e a motivação do paciente, desencorajando a punição e crítica. As crianças com enurese sempre se beneficiam do cuidado dos pais, sendo a abordagem positiva do médico e do cuidador muito importantes. Se a enurese não for tratada adequadamente, pode continuar por anos, gerando angústias familiares e consequências sociais negativas. A terapia comportamental com alarme é o padrão-ouro, mas outras técnicas podem ser utilizadas. As modificações comportamentais com reforço positivo melhoram os resultados do tratamento, sendo é necessário um acompanhamento regular para garantir resultados terapêuticos.

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Referências:

http://www.sleepandhypnosis.org/ing/Pdf/c1a3c072052946388e785bb8cad16a87.pdf

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