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No final de 2018, a Sociedade Americana de Cefaleia publicou o seu posicionamento acerca dos novos tratamentos para enxaqueca. Intitulado The American Headache Society position statement on integrating New Migraine treatments into Clinical Practice, trata-se da atualização de suas recomendações para o seu manejo profilático e agudo.

O documento se destaca por discorrer sobre indicações e mensuração de efetividade das novas opções terapêuticas bem como por reforçar orientações conhecidas e ainda hoje atuais.

enxaqueca

Tratamento profilático da enxaqueca

A novidade apresentada na terapêutica preventiva para enxaqueca é a utilização de anticorpos monoclonais direcionados ao peptídeo relacionado do gene da calcitonina (CGRP). Estão incluídos nessa classe: fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab. Em relação aos tratamentos até então disponíveis, essa nova classe diferencia-se por atuar no mecanismo fisiopatológico relacionado à enxaqueca.

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Outras diferenças incluem via e frequência de administração: fremanezumab (subcutânea, a cada quatro ou 12 semanas), galcanezumab (subcutânea, a cada quatro semanas), eptinezumab (venosa, 12 semanas). Assim como é maior o tempo necessário para determinação de sua eficácia: três meses para os de administração mensal e seis meses para os de frequência trimestral. Suas principais vantagens residem no fato de serem bem tolerados, dispensarem escalonamento de dose e apresentarem rápido início de seu beneficio. A desvantagem está no preço.

Tratamento agudo

As novas opções incluem antagonistas do receptor de CGRP (ubrogepant, rimegepant, lasmiditan), técnicas de neuromodulação (estimulação magnética transcraniana, estimulação elétrica do nervo trigeminal, estimulação não invasiva do nervo vago) e biocomportamentais (terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, técnicas de relaxamento).

Deve ser ressaltado que o emprego de novas terapias não implica necessariamente no abandono daquelas já consagradas. No caso de quadros agudos, o documento destaca a existência de evidências que indicam maior eficácia da combinação de farmacoterapia e terapia biocomportamental comparada as duas modalidades utilizadas isoladamente.

Orientações gerais

Consistem em recomendações já apresentadas em diversas publicações anteriores, mas que aqui são reproduzidas em razão de sua importância e simplicidade.

Profilaxia

Para indicação profilática devem ser considerados a frequência e a incapacidade relacionadas aos episódios agudos, bem como a resposta e a tolerância aos agentes empregados nas crises. De maneira geral, excetuando-se os novos agentes abordados anteriormente (item Tratamento profilático), a profilaxia deve ser iniciada em dose baixa, titulada até uma dose terapêutica e assim mantida por pelo menos oito semanas antes de ser considerada ineficaz. O sucesso deve ser baseado em metas realistas e previamente estabelecidas com o paciente e a aderência incentivada através da educação do paciente, consideração de suas preferências e compartilhamento de decisões.

Tratamento agudo

O objetivo é a cessação rápida e consistente da dor. Além de reduzir o sofrimento do paciente, tal premissa reduz recorrências, abuso de medicação e idas aos serviços de emergência. O tratamento agudo deve ser instituído ao primeiro sinal de crise, sendo a via parenteral preferida em caso de vômitos e de náuseas severas.

Escolha dos agentes terapêuticos

Deve ser realizada como base em evidências, levando em consideração sua segurança, efeitos colaterais e características dos pacientes tais como preferências, comorbidades e alergias.

Medida de eficácia

Há diversos instrumentos para avaliação da resposta aos tratamentos instituídos, tanto de forma aguda quanto preventiva. De grande utilidade, seu emprego não dispensa a escuta e a valorização dos anseios dos pacientes. Podendo a negligência com tais expectativas comprometer a adesão ao tratamento, seja ele qual for.

Considerações

A elevada prevalência da enxaqueca e o fato da mesma possuir critérios diagnósticos unicamente clínicos podem dar a impressão de tratar-se de uma condição facilmente identificável e de manejo descomplicado, mesmo para o não especialista. Entretanto, a baixa frequência de indivíduos em tratamento preventivo apesar de elegíveis para tal, contradiz essa impressão e é apenas uma das muitas razões que tornam a discussão sobre o assunto imprescindível.

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Autor:

Referências:

  • AMERICAN HEADACHE SOCIETY. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache: The Journal of Head and Face Pain, v. 59, n. 1, p. 1-18, 2019.
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