Epinefrina na parada cardiorrespiratória: seu uso e controvérsias

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Recentemente foi publicada uma revisão na revista Current Opinion acerca das polêmicas em torno do uso da epinefrina na parada cardiorrespiratória. Vamos discutir os principais pontos do texto aqui. Segundo a recomendação do ALS (advanced life support), na parada cardiorrespiratória (PCR) é recomendado administrar 1 mg de epinefrina durante o atendimento. Porém, existem controvérsias sobre o real benefício, ou até malefício, desta recomendação.

Essa polêmica ganhou força após a publicação do estudo PARAMEDIC2, que comparou o uso da epinefrina versus placebo, no tratamento da PCR no ambiente extra-hospitalar.

paciente em PCR fazendo uso de epinefrina

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Antes do estudo PARAMEDIC2

Na década de 60, estudos observacionais e experimentais analisaram o impacto do uso da adrenalina em desfechos a curto prazo, como o retorno à circulação espontânea (ROSC).

Peter Safar, em 1964, afirmou que “para o reinício da ação cardíaca espontânea, a promoção da circulação coronária, por vasoconstrição periférica, parece ser mais importante do que o efeito inotrópico da droga no coração”.

Um estudo experimental³ em animais de 1963, demonstrou que 20% dos cães em PCR tiveram ROSC com ressuscitação cardiopulmonar (RCP), iniciada após um minuto de parada cardíaca, se a epinefrina não era utilizada.

No entanto, com a realização de RCP associada a epinefrina, 100% tiveram ROSC mesmo com RCP iniciada após cinco minutos de PCR, e 90% obtiveram ROSC com RCP iniciada após dez minutos de PCR. Os autores sugeriram a dose de 1 mL de epinefrina 1: 1000 (1 mg), com a ressalva de que “em alguns pacientes são necessárias duas ou mais doses para atingir a resposta desejada”.

Leia também: Tempo de administração de epinefrina em PCR em ritmos não chocáveis: existe relação?

Ao longo dos anos subsequentes, apenas três ensaios clínicos randomizados relevantes, com grupo placebo, foram realizados antes do estudo PARAMEDIC2. Esses estudos reforçam a evidência da eficácia da adrenalina em promover ROSC, porém sem aumento de sobrevida até a alta hospitalar.

Entretanto, um grande número de estudos observacionais publicados nesta época, sugeriam a associação da epinefrina com a redução da sobrevida e pior desfecho neurológico na alta hospitalar. Estes estudos, todavia, apresentavam diversas limitações metodológicas que atrapalhavam sua interpretação.

Devido a evidência de boa qualidade a favor do uso de epinefrina durante a PCR com aumento de ROSC versus evidência de baixa qualidade indicando menor sobrevida e desfechos neurológicos ruins, os guidelines de PCR (como o ACLS), mantiveram a indicação do uso de epinefrina.

O estudo PARAMEDIC2

Esse estudo comparou a administração da adrenalina versus placebo em 8014 pacientes com PCR extra-hospitalar no Reino Unido. De forma semelhante ao resultado dos estudos prévios, o grupo da adrenalina apresentou maior taxa de ROSC (36% x 12%). Além disso, para o desfecho primário, sobrevida em trinta dias, o grupo que recebeu epinefrina também teve melhor desempenho (3.2% versus 2.4%, IC 95% 1.06 – 1.82, p <0,02).

Uma ressalva na interpretação dos resultados foi o tempo de resposta, após chamada da equipe de resgate até a administração do medicamento (cerca de 21 minutos). A sobrevida em uma PCR após esse tempo é baixa, independentemente das intervenções, o que pode ter limitado o poder do estudo.

Uma preocupação nos dados do estudo, foi o aumento no número de sobreviventes com comprometimento neurológico grave nos pacientes que receberam adrenalina. Uma escala comumente utilizada na análise de desfechos neurológicos é a de Rankin modificada (mRS). As classificações 4-5 indicam incapacidade grave, com dependência parcial para deambulação e cuidados pessoais (mRS 4), ou acamado com dependência total para cuidados (mRS 5). No grupo epinefrina, 31% dos pacientes apresentaram mRS 4-5, versus 17,8% no grupo controle.

Por se tratar de um estudo em pacientes extra-hospitalares, esses resultados não podem ser extrapolados para o ambiente intra-hospitalar, uma vez que a epinefrina seria administrada muito mais cedo.

Uma ressalva importante é a de que os desfechos com a epinefrina são diferentes, se estamos falando em ritmos chocáveis ou não chocáveis.

Dados observacionais do registro IHCA, da American Heart Association Get With The Guidelines (AHA-GWTG), demonstraram que o atraso na administração de epinefrina nos ritmos não chocáveis foi associado a pior sobrevida até a alta hospitalar.

Veja mais: AHA 2020: Atualizações do protocolo de suporte avançado de vida (ACLS)

Já na PCR com ritmos chocáveis, se administrada dentro dos dois primeiros minutos após o 10 choque, a droga diminui a taxa de ROSC, além de reduzir a sobrevida com bom prognóstico neurológico.

Uma metanálise que incluiu os estudos PARAMEDIC2 e PACA demonstrou que a epinefrina teve um benefício maior em aumento de ROSC na PCR com ritmo não chocável, em relação aos ritmos chocáveis.

Adrenalina: boa para o coração, não tão boa para o cérebro?

A administração da adrenalina parece melhorar a taxa de ROSC em estudos desenhados para avaliar essa finalidade. No entanto, ainda não sabemos se esse efeito vem com o custo de desfechos neurológicos desfavoráveis, uma vez que não possuímos estudos com esse desfecho como primário.

No entanto, essa polêmica não deve desviar nossa atenção das coisas que mais fazem a diferença durante o atendimento de uma PCR, como a identificação precoce, compressões torácicas de alta qualidade, e desfibrilação precoce nos ritmos chocáveis.

Estudos a serem publicados

O estudo canadense EpiDOSE irá comparar a dose de 1 mg de epinefrina (até 8 mg no total), contra uma dose cumulativa baixa (máximo de 2 mg). Não há estudos comparando epinefrina com placebo no ambiente intra-hospitalar.

Enfim, adrenalina: sim ou não?

  • O uso da epinefrina (1 mg) na PCR melhorou a taxa de sobrevida até a admissão hospitalar e a sobrevida até três meses, dos pacientes que receberam essa droga no ambiente extra-hospitalar. Essa maior sobrevida, entretanto, pode vir acompanhada de desfechos neurológicos desfavoráveis nos sobreviventes.
  • Atualmente, recomenda-se administrar epinefrina o mais precocemente possível na PCR com ritmos não chocáveis. Administrá-la somente após o 2º choque na PCR com ritmo chocável.
  • É preciso investigações mais detalhadas sobre qual a melhor dose, quais pacientes se beneficiam com seu uso, e qual o melhor momento de sua administração.

Autora:

Referências bibliográficas:

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