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ERAS: Guideline para cuidados perioperatórios em cesariana (parte 1: pré-op)

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O ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) é um protocolo de cuidados perioperatórios em várias especialidades médicas (cirurgia colorretal, urológica, ginecológica e hepatobiliar). A abordagem sistemática se mostrou benéfica para as pacientes, resultando em melhores desfechos. Recentemente, foi publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) um protocolo de cuidados pré, intra e pós-operatórios voltados especificamente para a cesariana. Nesse texto, confira as principais recomendações antenatais e pré-operatórias. 

1. Educação da paciente

Embora as evidências não sejam robustas, é considerada boa prática clínica informar a paciente sobre o procedimento antes, durante e após a cesariana, adaptando o discurso de acordo com a situação clínica (cesárea programada ou de urgência). A cesariana sem indicação médica não deve ser recomendada sem uma avaliação prévia de riscos e benefícios para a mãe e bebê. 

2. Administração de medicamentos pré-anestésicos

Antiácidos e antagonistas de receptor H2 devem ser administrados como pré-medicação para reduzir risco de pneumonite aspirativa. Essa complicação, embora rara, ainda é uma causa importante de mortalidade materna durante a anestesia na cesariana, mesmo em países bem desenvolvidos. A combinação entre essas duas classes de medicamentos se mostrou superior ao uso de antiácidos isolado e à nenhuma intervenção em mulheres que foram submetidas à anestesia geral. No entanto, mesmo em situações em que seja feito o bloqueio de neuroeixo, essa recomendação tem algum valor, visto que uma parcela dessas pacientes pode requerer conversão para anestesia geral durante a cirurgia. 

O uso de gabapentina demonstrou melhora no controle da dor pós-operatória em alguns estudos. No entanto, uma revisão sistemática encontrou benefício discreto no uso da medicação, com aumento significativo de eventos adversos. 

O uso de sedativos (fentanil, midazolam, meperidina e quetamina) deve ser evitado, considerando os potenciais efeitos adversos para mãe e bebê. O uso desses medicamentos foram associados ao atraso no contato pele a pele, APGAR baixo e distúrbios na termogênese do neonato. 

3. Preparo intestinal

O preparo intestinal (mecânico ou medicamentoso) não se mostrou benéfico na redução de infecção pós-operatória nos estudos analisados. O único efeito significativo encontrado foi “uma pior experiência do paciente”. Por esse motivo, não está recomendado antes da cesariana. 

4. Tempo de jejum

O jejum era adotado com o uma medida para evitar vômitos após a administração de anestésicos. Classicamente, era recomendado o jejum após a meia-noite para as cirurgias eletivas que seriam realizadas na manhã seguinte.

Uma revisão da Cochrane concluiu que não houve aumento no volume ou diminuição do pH gástrico nem aumento de complicações com intervalos mais curtos de jejum. Dessa forma, as pacientes devem ser encorajadas a ingerir líquidos claros (sucos, café, chá sem leite) até 2 horas antes das cirurgias eletivas. Refeições leves podem ser feitas até 6 horas antes da cirurgia. A suplementação de carboidratos é controversa, mas pode ser oferecida 2 horas antes da cesariana em mulheres não diabéticas. 

5. Otimização de comorbidades

Além das medidas já descritas, a avaliação e manejo adequados das comorbidades maternas (hipertensão, diabetes, obesidade, anemia) também foi associado a melhores desfechos. O tabagismo deve ser desencorajado antes ou logo no início da gestação. 

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Referências:

  • Macones GA, et al. Guidelines for postoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2019.

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