ERAS: Guideline para cuidados perioperatórios em cesariana (parte 2)

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Você já conhece a primeira parte do protocolo de cuidados perioperatórios voltado especificamente para a cesariana, publicado recentemente no American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG). Fique agora com as recomendações do Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) sobre os cuidados no intraoperatório.

1- Antibioticoterapia profilática e preparo da pele

É recomendada a administração de antibiótico profilático 30-60 minutos antes da incisão da pele. Nas cesarianas realizadas com bolsa íntegra, é recomendado o uso de cefalosporina de primeira geração; nas situações de cesariana intraparto ou com bolsa rota, a associação com azitromicina confere redução adicional do risco de infecção pós-operatória.

O uso de clorexidina alcoólica é preferível ao uso de solução iodada para preparo da pele.

O preparo vaginal com solução iodada, em mulheres em trabalho de parto ou com bolsa rota, foi capaz de reduzir o risco de endometrite de 8,3 para 4,3% segundo uma revisão da Cochrane.

2- Considerações anestésicas

A anestesia regional é a técnica preferencial a ser adotada na cesariana. Em comparação com a anestesia geral, está associada a uma perda sanguínea menor no intraoperatório, porém não há diferenças significativas em relação a desfechos maternos ou neonatais.

O bloqueio de neuroeixo está associado a melhores desfechos pós-operatórios, como melhor controle da dor, mobilização mais precoce da paciente, menor frequência de náuseas e vômitos, e também a menor tempo de internação hospitalar.

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3- Prevenção de hipotermia

A hipotermia perioperatória pode ocorrer em 50-80% das pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana. Há diversos estudos que demonstram os efeitos da hipotermia em não gestantes (aumento da taxa de infecção de ferida operatória, isquemia miocárdica, coagulopatias, aumento do tempo de hospitalização, dentre outros). Também pode causar efeitos adversos nos neonatos, como menor APGAR, acidose, menor temperatura ao nascimento.

É recomendada a monitorização da temperatura materna durante a cesariana para que seja avaliada a necessidade de estratégias para aquecimento e prevenir hipotermia. O uso de ar quente forçado, infusão de fluidos aquecidos e aumento da temperatura da sala cirúrgica foram associados a menor ocorrência de hipotermia e aumenta o conforto materno.

4- Considerações sobre a técnica cirúrgica

A laparotomia a Pfannenstiel é a abordagem mais tradicional na cesariana. No entanto, a laparotomia a Joel-Cohen está associada a menor tempo operatório e menor perda sanguínea.

A histerorrafia em cama dupla pode estar associada a menores taxas de rotura uterina, porém uma revisão recente não demonstrou diferença significativa na histerorrafia em camada simples ou dupla. Também não há diferenças significativas quando comparados os tipos de fio (mono x multifilamentar), nem com o tipo de agulha (cortante ou não).

O fechamento do peritônio parietal e visceral e também do músculo reto abdominal não está associado a piores desfechos, porém aumenta o tempo cirúrgico. A camada subcutânea deve ser aproximada de maior que 2 cm de espessura.

5- Manejo de fluidos

Manter a paciente euvolêmica durante o pré e intraoperatório parece estar associado a melhores desfechos maternos e neonatais na cesariana. A sobrecarga hídrica está associada a maior risco de edema agudo de pulmão materno e também a maior perda ponderal do neonato nos primeiros dias de vida.

6- Cuidados com o neonato

Retardar o clampeamento e secção do cordão por pelo menos um minuto nos bebês a termo está associado a menores índices de anemia e melhora o neurodesenvolvimento na infância. Nos bebês pré-termo, o clampeamento após pelo menos 30 segundos foi associado a menor necessidade de hemotransfusão, menos hemorragia intraventricular e menor risco de enterocolite necrosante.

A hipotermia no recém-nascido está associada a maior morbimortalidade e deve ser evitada. A temperatura da sala deve se manter entre 21-25 graus e a temperatura corporal do RN deve ser mantida entre 36,5-37,5 após a cesariana.

A maior parte dos RN respira espontaneamente nos primeiros 10-30 segundos de vida; a aspiração gástrica e de vias aéreas não deve ser realizada de rotina, a menos que a secreção aparente estar obstruindo de fato a via aérea.

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Referências bibliográficas:

  • Caughey AB, et al. Douglas Wilson – Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 2), American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 219, Issue 6, 2018, Pages 533-544, ISSN 0002-9378. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.08.006.