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A “quarta definição universal do infarto do miocárdio”, publicada recentemente pela Sociedade Europeia de Cardiologia, traz atualizações e informações novas que certamente ajudam a clarificar situações clínicas de difícil interpretação, com implicações práticas diagnósticas e terapêuticas.

Essas situações desafiadoras se tornaram ainda mais evidentes com o advento dos ensaios ultrassensíveis de marcadores de lesão miocárdica, que aumentaram significativamente a sensibilidade para identificar pequenos insultos ao miocárdio, em diversos contextos.

4ª definição universal do infarto do miocárdio

Uma boa parte do documento dedica-se a diferenciar a “injúria ou lesão miocárdica” do “infarto do miocárdio”. O primeiro ponto a ser levado em conta é fisiopatologia envolvida na liberação dos biomarcadores miocárdicos na corrente sanguínea. Neste contexto, a troponina T se destaca por sua maior especificidade.

Este biomarcador pode ser liberado no plasma em situações em que nem mesmo ocorreu necrose de miócitos, como aumento da permeabilidade das membranas celulares, eliminação de produtos de degradação de miofibrilas, apoptose celular e, até mesmo, o turnover dos cardiomiócitos.

Os ensaios ultrassensíveis de troponinas cardíacas (cTn-US) são capazes de detectar essas pequenas alterações. Quando observamos um aumento da cTn-US acima do percentil 99 podemos afirmar que houve algum grau de injúria ou lesão miocárdica. Mas, para afirmar que houve infarto do miocárdio, além da elevação deste biomarcador, é necessária uma evidência de isquemia, seja ela clínica (como dor torácica anginosa ou equivalente) e/ou eletrocardiográfica (como alterações dinâmicas do segmento ST ou novas ondas Q).

Vale lembrar que essa elevação dos marcadores deve ter comportamento agudo, ou seja, apresentar elevação e/ou queda em medidas seriadas (variações superiores a 20%), para que se caracterize um infarto. De forma objetiva e resumida, poderíamos dizer que a injúria ou lesão ocorre quando há apenas elevação dos marcadores de lesão e o infarto quando essa elevação é aguda e acompanhada de isquemia evidente.

Situações frequentes de lesão miocárdica, que não devem ser interpretadas como infarto, incluem pacientes com sepse grave, sangramento agudo grave, choque de diversas etiologias, politraumatizados, insuficiência renal grave ou com insuficiência cardíaca descompensada que apresentam elevação de marcadores sem sintomas ou alterações do ECG compatíveis com isquemia. Na sepse, por exemplo, pode haver inclusive disfunção ventricular com queda da fração de ejeção, causada por endotoxinas, com resolução completa após o tratamento da infecção.

Entretanto, existe um espectro de gravidade destas condições que pode culminar em manifestações isquêmicas e caracterizar um infarto na evolução (figura 1). A ocorrência de um infarto, nestas circunstâncias, seria predominantemente do “tipo 2”, cuja fisiopatologia não está relacionada a um evento aterotrombótico – que caracteriza o “tipo 1” – mas sim a um desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio, gerando lesão. Neste caso, obrigatoriamente deve haver uma evidência de isquemia (clínica ou eletrocardiográfica). O exemplo típico seria o paciente com doença coronariana crônica que, durante uma uma condição aguda (como um sangramento ou hipóxia graves) passa a apresentar angina ou alterações eletrocardiográficas, seguida de elevação de marcadores.

A elevação da cTn-US, seja decorrente exclusivamente de lesão miocárdica ou de um infarto tipo 2, em um paciente crítico de UTI geral, implica em pior prognóstico. Entretanto, provavelmente em nenhuma destas situações o paciente irá se beneficiar de uma avaliação invasiva, através da coronariografia, ou de terapia antiagregante e anticoagulante antes da estabilização da doença de base. Todavia, a correta interpretação pode evitar iatrogenias e motivar uma investigação complementar na evolução.

De forma análoga à diferenciação de lesão e infarto, a nova definição traz conceitos atualizados para a elevação da cTn-US após procedimentos de revascularização miocárdica. A elevação isolada do marcador após uma intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), acima do percentil 99, ou elevação maior que 20% em pacientes com níveis estáveis ou em queda, caracteriza a “lesão miocárdica relacionada ao procedimento”.

Para que seja caracterizado um infarto periprocedimento, além da elevação de marcadores – acima de 5x o valor de referência para ICP e 10x para CRM – é necessária a evidência de isquemia ou necrose, como novas alterações isquêmicas ou ondas Q no ECG, perda de miocárdio viável ou alterações segmentares da contratilidade em exames de imagem, documentação de oclusão de um enxerto ou stent pelo cateterismo ou ainda documentação prévia de complicações durante o procedimento, como dissecções e oclusões de ramos laterais durante uma ICP.

Essa categoria de infarto é denominada “tipo 4a” e “tipo 5”, quando relacionada à ICP e à CRM, respectivamente. Há ainda uma contemplação específica dos infartos relacionados à intervenções percutâneas prévias, como a trombose do stent (tipo 4b) ou, menos frequentemente, quando o único achado é uma reestenose (tipo 4c). A classificação completa está resumida na tabela abaixo.

Outro destaque é uma melhor descrição dos pacientes que sofrem um infarto, porém não apresentam lesões coronárias significativas (obstruções >50%). Essa entidade vem sendo conhecida por “MINOCA”, do acrônimo do termo em inglês “myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries”. Uma série de estratégias para investigação destes eventos, além de sua diferenciação com eventos não isquêmicos, são pormenorizadas. Um destaque é dado para a ressonância nuclear magnética, capaz de quantificar e caracterizar diferentes etiologias de lesão miocárdica.

Por fim, todo cerne deste documento deve ser aplicado de maneira crítica. O principal ponto a ser levado em conta é a definição dos limites de normalidade dos ensaios de cTn-US. Os percentis são definidos para cada ensaio, com variações entre fabricantes, além de alguma variabilidade conhecida relacionada ao sexo e a idade. A correlação clínica e de outros métodos são fundamentais para sua aplicação.

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Referências:

• Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, Harvey D White, ESC Scientific Document Group; Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), European Heart Journal, , ehy462, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462

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