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ESC 2019: diretriz de doença coronariana

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No congresso europeu de cardiologia (ESC 2019), cinco novas diretrizes foram lançadas. Sobre doença coronariana, o documento trouxe novidades importantes que terão impacto no seu dia a dia e resumimos os principais pontos aqui.

A primeira novidade é de definição: a doença arterial coronariana passa a ser classificada em dois grupos, com alguns subtipos cada.

  1. Síndrome coronariana aguda
    1. IAM com supraST
    2. IAM sem supraST
    3. Angina instável
      1. Repouso
      2. Crescendo
      3. Recente começo (< 60 dias)
  2. Doença coronariana crônica (DCC), escopo desta diretriz
    1. Angina estável
    2. ICFER etiologia isquêmica
    3. SCA/ICP há < 1 ano
    4. SCA/ICP há > 1 ano
    5. Assintomáticos com teste funcional positivo
    6. Angina microvascular e vasoespástica.

A orientação da diretriz é que a avaliação dos pacientes com DCC (DAC crônica) siga um passo a passo, como ilustrado abaixo.

Avaliação

O aspecto mais importante é a história. Se a dor apresentar as 3 características, dizemos que é tipicamente anginosa (dor tipo A). Em caso de apenas 2, é possivelmente anginosa (dor tipo B). Se 1 ou nenhuma, provavelmente não ou definitivamente não anginosa (dor tipo C e D). Nesse momento, é importante juntar os dados dessa história, idade, sexo e comorbidades, para estimar a probabilidade pré-teste de doença coronariana.

A decisão sobre os exames

Quando a probabilidade de DAC é muito baixa (exemplo: jovem de 20 anos com dor tipo D e sem comorbidades), nenhum teste está indicado. Se muito alta, como um idoso diabético e tabagista, com dor tipo A, você deve começar o tratamento clínico e pode ir direto para coronariografia, já pensando em intervir.

A grande dúvida são os pacientes intermediários. Aqui, duas decisões são importantes:

  • Vale a pena já começar o tratamento clínico (AAS, estatina e betabloqueador) antes do resultado do teste?
  • Qual o teste mais indicado?

A resposta é individualizada: quanto maior o risco de DAC, mais próximo do sim nas respostas. Em relação ao teste, a diretriz sugere que a angioTC é mais útil quando a probabilidade é de baixa a moderada, pelo seu alto valor preditivo negativo (ganhou até indicação IA!). Já os testes funcionais, mais nos pacientes de moderada a alta probabilidade, pelo seu melhor valor preditor positivo. Os mais utilizados são a cintilografia do miocárdio e o ecocardiograma com estresse, ambos podendo ser com ergometria ou farmacológicos. A RM cardíaca também pode ser feita com protocolo de estresse farmacológico.

E é bom lembrar que, em muitos pacientes, nós vamos precisar das duas informações:

  • Anatômica: quais artérias estão com obstrução > 50-70%;
  • Funcional: onde há isquemia clinicamente relevante. 

Esta informação funcional pode vir do ECG (parede com alteração ST/T), do teste funcional ou do próprio teste anatômico, no caso o FFR. A diretriz diz que a única justificativa para abrir lesões com ICP sem teste funcional são naquelas com alto grau de obstrução (> 90%).

Outra novidade é que a diretriz deixa de recomendar o teste ergométrico “puro”, só com ECG. Ela recomenda o estresse com esforço, mas sempre complementado com imagem, seja cintilo ou ecocardiograma.

Tratamento

Após o resultado, é importante identificarmos o paciente de alto risco, pois é este o que mais se beneficia de revascularização, cirúrgica ou percutânea. Aliás, a diretriz não entra no mérito cirurgia vs stent, referenciando o autor para a diretriz ESC 2018 sobre o assunto, já comentada por nós em reportagem anterior.

Marcadores de alto risco nos exames complementares:

O tratamento como um todo tem um tripé: hábitos, fármacos e revascularização. As recomendações neste aspecto não apresentam muitas novidades e foram resumidas abaixo. No Whitebook, você tem acesso ao conteúdo completo da conduta e prescrição do paciente com DCC, no tópico “Angina Estável”.

Hábitos:

  • Dieta do Mediterrâneo;
  • Exercícios + Controle do Peso;
  • Parar de fumar;
  • Reduzir a poluição;
  • Vacina Influenza.

Fármacos:

  • AAS;
  • Betabloqueadores;
  • Bloqueadores canais cálcio;
  • Nitrato;
  • Alternativas se refratário: ivabradina, ranolazina, trimetazidina;
  • DAPT: (1) no primeiro ano após SCA/ICP ou (2) crônico no paciente de muito alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento.

Intervenção:

  • Cirurgia: trivascular ± FE < 35-40%;
  • CP: uni ou bi-vascular com FE normal.

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