ESC 2021: angioplastia ou endarterectomia em pacientes com estenose carotídea assintomática?

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Estenose carotídea importante aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) e o tratamento intervencionista pode restaurar o fluxo sanguíneo, diminuindo esse risco. A cirurgia aberta (endarterectomia) remove completamente a placa ateromatosa, porém a angioplastia é menos invasiva e ainda há dúvida sobre qual procedimento escolher.

Ambos os procedimentos geram risco de AVC no curto prazo. Porém, ao longo dos anos, esse risco vem se tornando cada vez menor, principalmente para os pacientes assintomáticos. A evidência existente a partir dos estudos randomizados até o momento sugere que os dois procedimentos levam a proteção a longo prazo de forma semelhante, mas o número de pacientes assintomáticos foi pequeno nos estudos.

Foi feito então um estudo, com maior número de participantes (ACST-2 trial), apresentando no congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021) desta semana e publicado na Lancet.

médicos realizando cirurgia para estenose carotídea

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Tratamento para estenose carotídea

Foi estudo internacional, multicêntrico e randomizado, com pacientes de 33 países. Os critérios de inclusão eram pacientes assintomáticos (sem sintomas neurológicos relevantes nos últimos seis meses), com estenose unilateral ou bilateral de pelo menos 60% na ultrassonografia e com possibilidade de realização de angioplastia e endarterectomia após confirmação da estenose por tomografia ou ressonância. A intervenção era indicada pelo médico do paciente.

Os critérios de exclusão eram intervenção prévia no mesmo local, impossibilidade de angioplastia (por calcificação ou tortuosidade da artéria) ou endarterectomia, alto risco do procedimento (infarto recente), alto risco de embolia cardíaca ou presença de outras condições graves.

O paciente era avaliado do ponto de vista neurológico após o procedimento e o seguimento era feito após 30 dias e anualmente após a randomização.

O desfecho primário foi morbidade e mortalidade relacionados ao procedimento (com ocorrência em até 30 dias após a intervenção) e AVC não relacionado ao procedimento, que foi classificado pela escala de Rankin modificada em não incapacitante (score de 0 a 2), incapacitante (score de 3 a 5) e fatal (quando o AVC foi causa direta ou indireta de mortalidade).

Resultados

Foram incluídos 3625 pacientes de 2008 a 2020, sendo 1811 para o grupo angioplastia e 1814 para o grupo endarterectomia. Os dois grupos eram semelhantes: 70% dos do sexo masculino, 50% com 70 anos ou mais e sem diferença em relação a colesterol total, HDL, pressão arterial, história de fibrilação atrial, diabetes, doença coronária e doença renal crônica. Também não houve diferença em relação a AVC prévio (não relacionado a carótida em questão), grau de estenose contralateral e ipsilateral, ecolucência da placa e uso de antiplaquetários, anticoagulantes, anti-hipertensivos e estatina.

A maioria dos procedimentos foi realizada em até um ano da randomização (87% no grupo angioplastia e 92% no grupo endarterectomia), com mediana de 14 dias nos dois grupos.

Em relação aos desfechos, a ocorrência de AVC não incapacitante foi um pouco maior no grupo angioplastia (45 x 32 pacientes) e infarto foi mais frequente no grupo endarterectomia (4 x 13 pacientes). Já a ocorrência de AVC incapacitante e morte foi semelhante nos dois grupos: 1% no grupo angioplastia e 0,9% no grupo endarterectomia. Dos AVCs, 9 foram hemorrágicos (6 no grupo angioplastia e 3 no grupo endarterectomia).

Para os pacientes que não tiveram complicações, a média de internação foi um dia menor para o grupo angioplastia. Houve 5,4% de paralisia de nervos cranianos na endarterectomia, que não ocorreu na angioplastia, mas na maioria dos casos foi reversível e não incapacitante.

No seguimento de longo prazo, com duração média foi de 4,9 anos, houve quantidade pouco maior de AVC no grupo angioplastia, às custas de AVC não incapacitante (sem diferença estatística, RR 1,16, p = 0,33). A análise da ocorrência de AVC nos diferentes subgrupos (idade, sexo, grau de estenose, ecolucência da placa ou outros fatores) também não mostrou diferença. Ao se avaliar este estudo em conjunto com estudos prévios menores, a incidência de AVC no longo prazo comparando angioplastia e endareterectomia foi 1,11, com p = 0,21.

Conclusão

Este estudo não avaliou a indicação do tratamento, mas comparou angioplastia e endarterectomia quando indicada intervenção pelo médico do paciente. Apesar do número pequeno de pacientes, este é o maior estudo que comparou os dois procedimentos em pacientes assintomáticos com estenose de carótida. O risco dos procedimentos foi bastante semelhante, próximo de 1%, assim como a ocorrência de AVC incapacitante no longo prazo (aproximadamente 0,5% por ano). AVC não incapacitante parece ser um pouco maior no grupo angioplastia, porém sem diferença estatística.

Este estudo ainda está em andamento e os pacientes continuarão a ser acompanhados, o que trará maiores informações num prazo maior de seguimento. No momento, caso o paciente possa ser submetido a qualquer um dos procedimentos, a decisão deverá ser conjunta entre médico e paciente.

Estamos realizando a cobertura do congresso. Fique ligado no Portal PEBMED!

Veja mais do ESC 2021:

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Halliday A, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. The Lancet. Published: August 29, 2021 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01910-3
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