ESC 2021: confira as novidades da nova diretriz de valvopatias

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congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021) vem trazendo algumas novidades no campo da cardiologia. Alguns guidelines vem sendo lançados no congresso e um deles é o de valvopatias. A principais novidades abordaremos aqui.

médico com prancheta conversando com paciente com valvopatias

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Valvopatias

A primeira alteração é em relação a pacientes com fibrilação atrial que necessitam de cirurgia cardíaca para troca valvar. A oclusão do apêndice atrial de forma cirúrgica passa a ser indicação IIa em pacientes com o escore CHA2DS2VASc maior ou igual a 2. Outra importante alteração é que os anticoagulantes orais diretos passam a ser primeira opção de anticoagulação em pacientes com FA e estenose aórtica, insuficiência mitral ou insuficiência aórtica.

Indicações de cirurgia na insuficiência aórtica

Além das recomendações habituais, passa ser indicação classe I de troca valvar na insuficiência aórtica em pacientes assintomáticos com diâmetro sistólico final do VE > 50 mm ou > 25 mm/m² indexado pela área de superfície corporal (em pacientes com tamanho corporal pequeno) ou fração de ejeção em repouso ≤ 50%. O reparo da valva em centros experientes e em pacientes selecionados e a cirurgia em pacientes assintomáticos com diâmetro sistólico final do VE > 20 mm/m² indexado pela área de superfície corporal (em pacientes com tamanho corporal pequeno) ou fração de ejeção em repouso ≤ 55% ganham indicação IIb.

Indicações de cirurgia em aneurisma de raiz de aorta ou aorta ascendente (independente da gravidade da insuficiência valvar aórtica)

A substituição da raiz aórtica com preservação de válvula é recomendada em pacientes jovens com dilatação da raiz aórtica, se realizada em centros experientes e resultados duradouros são esperados.

Estenose aórtica

A trocar valvar aórtica na estenose grave ganhou como indicação, além do gradiente médio e a velocidade de pico, a área valvar. Os valores para indicação da troca valvar são uma área valvar ≤ 1cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²).

Em pacientes assintomáticos os valores para indicação de troca valvar (indicação IIa) são:

  • Gradiente médio ≥ 60 mmHg ou Vmax ≥ 5 m/s;
  • Calcificação valvar grave ou rápida progressão da Vmax (≥ 0,3 m/s por ano);
  • Elevação importante dos níveis de BNP (3x o valor de referência corrigida para idade e sexo), com confirmação com mais de uma medida excluindo outras causas possíveis.

Modalidade cirúrgica na estenose aórtica

A diretriz deixa a cargo HEART TEAM a avaliação de qual procedimento utilizar em cada paciente. A TAVI é sempre indicada em pacientes com elevado risco cirúrgico, porém, pode também ser indicada em pacientes idosos. Já os pacientes mais jovens com baixo risco cirúrgico, geralmente indica-se a cirurgia. A TAVI por qualquer outra via que não seja a femoral, ganha indicação IIb em pacientes que não são elegíveis a cirurgia aberta e que, por algum motivo, não possam utilizar a via femoral.

Indicações de intervenção na regurgitação mitral

Em pacientes assintomáticos com disfunção sistólica de VE recomenda-se a intervenção caso diâmetro sistólico final do VE ≥ 40 mm e a fração de ejeção seja ≤ 60% (Indicação grau I). Nos casos em que esses valores ocorram em pacientes com função sistólica preservada, a associação com FA ou hipertensão pulmonar (PSAP > 50mmHg) ganham indicação IIa de reparo cirúrgico. A dilatação atrial esquerda (volume indexado ≥60 mL/m2 ou diâmetro de ≥55 mm) nesses pacientes, deve ser levada em consideração para troca valvar em centros especializados (indicação IIa).

Intervenção na regurgitação mitral secundária (ou seja, sem doença específica da valva) grave

Aqui temos uma recomendação nova, pacientes com regurgitação mitral valvar grave, secundária (maioria dos casos por dilatação do VE), em que o paciente permaneça sintomático, a despeito do tratamento máximo tolerado, incluindo ressincronizador (quando indicado), após discussão do HEART TEAM, a indicação de troca valvar surge com indicação classe I.

Pacientes com doença arterial coronariana concomitante, ou outra doença cardíaca que exija tratamento

Pacientes com valvopatia que irão a cirurgia cardíaca devem ter sua valva trocada ou reparada conforme a situação. Uma novidade é que pacientes com risco cirúrgico elevado, que não são aptos a cirurgia de revascularização ou outra cardíaca qualquer e tem indicação de angioplastia ou TAVI, na persistência de uma insuficiência mitral importante, pode-se optar pelo reparo transcateter da valva mitral (Mitraclip®).

Pacientes sem doença coronariana ou outra doença que exija tratamento

O reparo transcateter da valva mitral deve ser considerado em pacientes sintomáticos, não elegíveis a cirurgia de troca valvar que preencham os critérios do estudo COAPT (indicação IIa). Já nos casos em que os pacientes não preencham os critérios para boa resposta ao reparo transcateter, o HEART TEAM pode avaliar a necessidade de outra terapia transcateter, um dispositivo de assistência ventricular ou mesmo o transplante cardíaco (indicação IIb).

Intervenção da insuficiência tricúspide em valvopatias

Em pacientes com doença valvar primária grave isolada, mesmo os pacientes assintomáticos, ou moderadamente sintomáticos com dilatação ventricular direita, a cirurgia de troca valvar deve ser considerada (IIa). A cirurgia também deve ser considerada em pacientes com regurgitação tricúspide secundária, sintomáticos ou com dilatação do VD contanto que não possuam disfunção do VD , doVE ou hipertensão/doença grave da vasculatura pulmonar.

O tratamento transcateter pode ser considerado para pacientes selecionados após avaliação do HEART TEAM, porém com indicação (IIb).

Seleção do tipo de valva a ser trocada

Em pacientes já em uso de anticoagulantes orais diretos (DOAC) por alto risco de tromboembolismo, pode-se considerar o implante de biopróteses (IIb). Nos pacientes com dificuldade de adesão a anticoagulação, elevado risco de sangramento, ou que a expectativa de vida seja menor que a duração da prótese, deve-se optar pela bioprótese (classe I).

Terapia antitrombótica no período peri e pós-operatório de troca valvar

Pacientes em uso de DOAC, a ponte para outro anticoagulante deve ser realizada nas seguintes situações:

  • Valvas mecânicas;
  • Estenose mitral grave com FA;
  • FA com indicação de anticoagulação pelo escore de CHA2DS2VASc;
  • Evento trombótico agudo nas últimas quatro semanas;
  • Risco trombótico elevado.

Para cirurgias eletivas é recomendado que os antagonistas da vitamina K (no Brasil só a varfarina) sejam descontinuados até que o INR seja < 1,5 para uma cirurgia segura.

Não é recomendada a retirada do ácido acetilsalicílico (quando há indicação de uso) para alguma cirurgia.

Em pacientes com indicação de anticoagulação após cirurgia de troca valvar é indicado o início de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular 12 a 24 horas após o término da cirurgia.

Em pacientes com valva mecânica é recomendado iniciar antagonistas da vitamina K no primeiro dia do pós-operatório.

Em pacientes tratados com dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após angioplastia recente (dentro de 1 mês) que precisam passar por cirurgia de troca valvar, na ausência de uma indicação para DOAC, é recomendado retomar o inibidor P2Y12 no pós-operatório, assim que não houver preocupação em relação a sangramento. A ponte com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa pode ser considerada, mas com indicação (IIb).

Pacientes com necessidade de uso de anticoagulante e antiagregante plaquetário

Após angioplastia não complicada ou síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes que necessitam de DOAC por longo prazo, a cessação precoce ( após a primeira semana) de aspirina e continuação da terapia dupla com DOAC e um inibidor P2Y12 (de preferência clopidogrel) por até seis meses (ou até 12 meses na SCA) são recomendados se o risco de trombose do stent for baixo ou se as preocupações sobre o risco de sangramento prevalecerem sobre as preocupações sobre o risco de trombose do stent, independentemente do tipo de stent utilizado.

Após 1 ano de tratamento, os antiagregantes plaquetários podem ser descontinuados e mantido apenas o DOAC.

Em pacientes que necessitam de varfarina, o clopidogrel pode ser utilizado em conjunto em alguns casos selecionados (alto risco trombótico ou baixo risco de sangramento) por 1 ano (indicação classe IIa).

Em pacientes que requerem aspirina e/ou clopidogrel em além de varfarina, a intensidade da dose de varfarina deve ser considerada e cuidadosamente regulada com uma meta INR na parte inferior do limite recomendado e um tempo no intervalo terapêutico> 65-70% (IIa).

Após angioplastia não complicada ou SCA em pacientes exigindo terapia com DOAC e antiplaquetária, a terapia tripla com aspirina, clopidogrel e DOAC por mais de uma semana deve ser considerada quando o o risco de trombose de stent supera o risco de sangramento, com uma duração total (um mês ou menos) decidida de acordo com a avaliação desses riscos e claramente especificado na alta hospitalar.

Novidades finais

Anticoagulantes orais podem ser utilizados em pacientes com bioprótese devido a valvopatias e FA após três meses de anticoagulação com varfarina.

Anticoagulantes orais por toda a vida são recomendados para pacientes que passaram por TAVI e tem indicação para uso do medicamento. Para os pacientes sem indicação do uso de DOAC, o uso de apenas um antiagregante plaquetário por toda a vida é suficiente. Não são recomendados anticoagulantes orais de rotina após TAVI em pacientes sem indicação de anticoagulação.

Decisão sobre a terapia transcateter ou fechamento cirúrgico de regurgitações paravalvares clinicamente significativas devem ser consideradas com base no status de risco do paciente, morfologia do vazamento e experiência local.

Na trombose de prótese biológica a anticoagulação deve ser considerada em pacientes com espessamento e movimento reduzido do folheto levando a gradientes elevados, pelo menos até resolução do quadro.

Implante transcateter valve-in-valve na posição mitral ou tricúspide pode ser considerado em pacientes selecionados de alto risco para reintervenção cirúrgica.

Estamos realizando a cobertura do congresso. Fique ligado no Portal PEBMED!

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, ehab395, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395 Published: 28 August 2021
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