ESC 2021: novas diretrizes para o uso de marca-passo e ressincronizador

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Mais uma diretriz foi lançada no congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021), agora abordando a terapia com marca-passo e ressincronizador. As novidades da diretriz de maneira resumida você encontra em primeira mão aqui, no Portal PEBMED.

estetoscópio representando a nova diretriz de marca-passo e ressincronizador

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Diretrizes para uso de marca-passo e ressincronizador

Avaliação de pacientes com bradicardia suspeita, ou documentada, ou com doença do sistema de condução

Pacientes que apresentem síncope, com frequência igual ou maior que 1 vez por mês ou sintomas que possam ser atribuídos a bradicardia, a indicação de monitorização prolongada do ritmo com dispositivo implantável ganha indicação classe I com nível de evidência A.

Já o holter ganha indicação em pacientes com sintomas suspeitos de bradicardia, com o intuito de correlacionar os sintomas com a arritmia.

A massagem do seio carotídeo, após exclusão de obstrução do vaso, é recomendada na avaliação de pacientes com síncope ou sintomas de baixo débito por mecanismo reflexo ou relacionados a manipulação da área. É desejável que a manobra seja realizada em local apropriado, com o paciente monitorado.

O TILT teste é recomendando para avaliação de pacientes com síncope reflexa recorrente (classe IIa).

Para pacientes com suspeita de bradicardia após o exercício o teste ergométrico tem indicação I na avaliação do quadro. Já em doentes com suspeita de insuficiência cronotrópica (incapacidade de incrementar a FC ao exercício) o teste acaba sendo de grande utilidade. Já as recomendações para bloqueios de condução intraventricular ou bloqueio AV, a recomendação do teste fica como IIb para exposição de um bloqueio infranodal.

Após a documentação de bradicardia sintomática, exames de imagem estão indicados com o intuito de diagnosticar alguma doença estrutural, avaliar a fração de ejeção e função sistólica e diagnostica potenciais doenças causadoras de distúrbio de condução. O modelo de imagem multimodal (RM, TC, PET) deve ser indicado em situação em que haja doença do tecido miocárdico em determinadas patologias específicas, podendo inclusive, indicar implante de marca-passo, especialmente em pacientes abaixo dos 60 anos de idade.

A investigação laboratorial de bradicardia com pesquisa de possíveis causas (hormônios da tireoide, doença de Lyme, PH sanguíneo, níveis séricos de cálcio, potássio e digital) é indicada antes do implante do marca-passo. Caso estejam alterados o tratamento é indicado antes de se colocar o dispositivo.

O screening de síndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS) é recomendada em pacientes suspeitos com bradicardia e, ou bloqueio atrioventricular.

Em pacientes com síncope e bloqueio bifascicular, o estudo eletrofisiológico é indicado nos casos em que a investigação não invasiva não é capaz de gerar diagnóstico e o implante de marca-passo é necessário devido a gravidade da doença, a menos que esteja indicado a implante de marca-passo empírico (principalmente em idosos frágeis). Caso não haja urgência no implante do marca-passo o estudo eletrofisiológico perde grau de indicação (IIb).

Os testes genéticos ganham força em pacientes com bradicardia de inícios precoce (<50 anos) e em seus familiares caso seja diagnosticada alguma doença.

Leia também: Dispositivos cardíacos implantáveis: fatores de risco para infecções

Indicações de implante de marca-passo em casos de bradicardia e distúrbios de condução

  • Em pacientes com bradicardia-taquicardia por doença do nó sinusal para tratar a bradicardia e permitir o uso de drogas para o tratamento da taquicardia;
  • Pacientes com arritmia atrial (principalmente FA) e BAV total ou BAV de terceiro grau intermitente, independente dos sintomas;
  • Minimizar a necessidade da estimulação ventricular desnecessária através de programação para pacientes com doença do nó sinusal e marca-passo DDD;
  • Implante de marca-passo dupla câmara em pacientes com síncope, imprevisível e grave com idade > 40 anos nas seguintes situações:
  1. Pausa (s) assistólicas assintomáticas espontâneas documentadas > 3 s ou pausa (s) assintomática > 6 s por parada sinusal ou BAV;
  2. Síndrome do seio crotídeo com resposta cardioinibitória;
  3. Síncope assistólica no tilt teste;
  4. Deve ser considerada em pacientes com quedas inexplicáveis e recorrentes (IIa);
  5. A ablação da FA deve ser considerada como uma estratégia para evitar o implante de marca-passo em pacientes com bradicardia relacionada à FA ou pausas pré-automáticas sintomáticas, após a cardioversão da FA, levando em consideração a situação clínica.

Terapia com ressincronizador

Pacientes com indicação de implante de desfibrilador que se encaixam nos critérios de ressincronização, devem receber os aparelhos combinados (ressincronizador + desfibrilador). Nos pacientes sem indicação de desfibrilador deve-se avaliar individualmente o implante dos dois aparelhos combinados.

Em pacientes com FA e indicação de ablação do nó AV, independente do tamanho do QRS, a terapia de ressincronização é preferível ao marca-passo isolado em câmara direita caso os pacientes sejam portadores de IC com fração de ejeção reduzida.

Marca-passo sem eletrodo

Ganha força a indicação de marca-passo sem eletrodo em pacientes que não possuem acesso na parte superior do corpo, ou que a chance da infecção da loja da unidade geradora é alta (pacientes renais que infectaram acessos, por exemplo).

BAVT pós-IAM

Pacientes com BAVT pós IAM que não se resolve em 5 dias, ganham indicação de marcapasso com as mesmas recomendações da população em geral.

Cinco dias também é o período a se esperar em pacientes que evoluam com bloqueio ventricular de alto grau no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Entretanto, caso não haja ritmo de escape, ou perceba-se que o bloqueio não será resolvido, pode-se encurtar esse período.

Já para doença do nó sinusal após cirurgias cardíacas transplante ou incompetência cronotrópica pós transplante cardíaco, o período de observação sobe para 6 semanas.

Outras novidades em relação a cirurgia cardíaca e marca-passo envolve pacientes com endocardite e cirurgia de valva tricúspide, onde o marca-passo epicárdico é preferível. É contraindicado marca-passo transvalvar com valva tricúspide mecânica.

Veja também: Marca-passo pode ser usado como tratamento da síncope cardioinibitória grave?

Marca-passo na TAVI

Pacientes pós TAVI com BAV total após 24 – 48 horas após o procedimento devem receber marca-passo definitivo, assim como os pacientes que desenvolvem bloqueio de ramo alternante.

O marca-passo deve ainda ser considerado em pacientes com bloqueio de ramo direito prévio que desenvolvem qualquer outro distúrbio de condução após a TAVI. Já em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e QRS> 150 ou PR >240 após 48 horas da TAVI podem ser submetidos ao holter ou estudo eletrofisiológico.

Alterações relacionadas ao procedimento

A diretriz ainda traz algumas alterações relacionadas ao procedimento como a antbioticoprofilaxia 1h antes, o uso preferencial de clorexidina, dos acessos (veia cefálica ou axilar), dos cabos quadripolares para implante no seio coronariano, múltiplas fluoroscopias para posicionamento de cabos ventriculares e a lavagem da unidade geradora antes do fechamento da pele.

Não é recomendada a ponte com heparina para pacientes anticoagulados, em pacientes com febre o implante do dispositivo deve ser protelado até 24 horas após a defervescência.

Novidades tecnológicas

O guideline também foca nos dispositivos remotos para pacientes com dificuldade de locomoção, ou em marca-passos que sofrem recall.

Marca-passo transvenoso

O marca-passo transvenoso está indicado em pacientes com bradicardias e comprometimento hemodinâmico se não houver resposta a drogas cronotrópicas, como ponte para implante de marca-passo definitivo, quando ele não está disponível ou mesmo quando há alguma infecção em curso ou causa reversível. Em casos em que se espera que o marca-passo transvenoso perdure por um tempo maior orienta-se fixá-lo a pele.

Mudanças em relação a diretriz de 2013

Pacientes que receberam desfibrilador e evoluíram com disfunção ventricular e fração de ejeção menor que 36% a despeito da terapia médica otimizada, que recebem muita estimulação do cabo de marca-passo, podem receber um upgrade para ressincronização, entretanto a indicação caiu de I para IIa. Entretanto, pacientes que evoluem com disfunção ventricular e necessitam de estimulação por marca-passo por bloqueio AV de alto grau tem indicação de implante de ressincronizador para reduzir a morbidade da doença, independente da classe da NYHA (indicação classe I).

Outra mudança da indicação do ressincronizador e a queda de indicação para paciente que tem o QRS entre 130 e 149 ms (de classe I para IIa).

O marca-passo cai também de indicação para pacientes com cardiopatia congênita no período pós-operatório com bloqueio bifascicular e BAV intermitente.

Marca-passos preparados para ressonância ganham indicação I em relação aos exames de ressonância caso todas as instruções sejam seguidas.

Em pacientes com marca-passo não preparados para ressonância, a ressonância magnética deve ser considerada se nenhum modo de imagem alternativo estiver disponível e se não houver cabos, cabos sepultados ou danificados, ou adaptadores ou extensores de cabos.

Veja mais do ESC 2021:

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal, ehab364, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364 Published: 29 August 2021
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