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Em 1992, diante da escassez de uma medida objetiva para avaliar a eficácia de intervenções não farmacológicas e farmacológicas usadas para reduzir o sofrimento de crianças em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), Ambuel e colaboradores desenvolveram a escala COMFORT.
Para o estudo de validação, participaram 37 crianças sem restrição de idade, desde neonatos a adolescentes, recebendo ventilação mecânica mandatória intermitente (intermittent mandatory ventilation – IMV) ou pressão positiva contínua em vias aéreas (continuous positive airway pressure – CPAP), internados em uma UTIP americana.
O que é escala COMFORT?
A escala COMFORT avalia oito parâmetros, sendo dois fisiológicos [pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC)] e seis comportamentais (alerta, calma/agitação, resposta respiratória, movimentos, tônus muscular e expressão facial). Cada parâmetro é pontuado de 1 a 5, de acordo com os valores e comportamentos exibidos pelo paciente. A pontuação total varia de 8 a 40, sendo que um escore de 17 a 26 indica, em geral, sedação e analgesia adequados. Os autores observaram, no entanto, que as duas variáveis com os critérios mais objetivos, PAM e FC, apresentaram a menor concordância entre os examinadores.
Oito anos depois, van Dijk e colaboradores (2000) publicaram estudo em que testaram a confiabilidade e a validade dessa escala como instrumento de avaliação de dor pós-operatória em crianças de 0 a 3 anos de idade. Foram incluídos recém-nascidos (RN) com pelo menos 35 semanas de idade gestacional e peso corporal de 1500 g e crianças com até 3 anos de idade admitidas para cirurgia abdominal ou torácica em uma UTIP holandesa (n = 158).
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Para os pacientes que não se encontravam em ventilação mecânica (VM), os autores desenvolveram um item (“choro”), com suas respectivas categorias de resposta. A escala foi aplicada por enfermeiros treinados, 3, 6 e 9 horas após a cirurgia, em conjunto com a escala visual analógica de dor (EVA). Este estudo mostrou haver correlação insuficiente entre itens fisiológicos e comportamentais da escala.
Posteriormente, em 2002, Carnevale e Razack conduziram estudo prospectivo em uma UTIP canadense com 18 crianças de 0 a 7 anos de idade submetidas à VM. O objetivo desse estudo foi realizar uma análise de itens da escala COMFORT. Nessa análise, os autores observaram que 97% da variação total da pontuação foi explicada por seis dos oito itens e que a FC e a PAM apresentaram confiabilidade e validade muito limitadas como determinantes do escore total da COMFORT. Além disso, os pesquisadores relataram que esses dois itens podem ser difíceis de usar, uma vez que esses parâmetros são frequentemente afetados por fatores hemodinâmicos. Dessa forma, Carnevale e Razack sugeriram uma modificação da escala COMFORT.
Embora a escala COMFORT tenha sido originalmente descrita e validada para medir o nível de conforto em pacientes pediátricos ventilados, para Ista e colaboradores (2005) o uso deste instrumento no cenário clínico da UTIP era controverso. O uso correto das variáveis fisiológicas da escala COMFORT implica que os valores de referência para FC e PAM sejam ajustados diariamente.
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Como essas variáveis fisiológicas são tituladas por drogas inotrópicas e outros medicamentos frequentemente usados em UTIP, os pesquisadores questionaram se o uso dessas substâncias contribui para a avaliação geral da sedação em cada paciente. Sendo assim, conduziram um estudo prospectivo com 78 pacientes pediátricos em uma UTIP holandesa, com idades entre 0 a 18 anos.
Os objetivos deste estudo foram avaliar a utilidade das variáveis fisiológicas no julgamento da sedação e determinar novos pontos de corte para a escala “comportamental” COMFORT (COMFORT-Behaviour ou COMFORT-B), utilizando apenas itens observacionais. Nesse trabalho, Ista e colaboradores (2005) mostraram que a escala COMFORT-B é uma alternativa confiável à escala COMFORT original.
Mais recentemente, em 2015, Boerlage e colaboradores demonstraram que a escala COMFORT-B detecta alterações relacionadas ao tratamento na intensidade da dor ou estresse em crianças em UTIP. Isso implica que as avaliações da COMFORT-B podem efetivamente orientar o tratamento analgésico e sedativo em crianças graves.
A escala COMFORT-B
A escala COMFORT-B possui seis itens comportamentais: alerta, calma/agitação, resposta respiratória (pontuar apenas em crianças que estejam submetidas a VM) ou choro (pontuar apenas em crianças que respiram espontaneamente), movimentos físicos, tônus muscular e tensão facial. Os pontos de corte para a escala COMFORT-B são: ≤10 para supersedação e ≥ 23 para subsedação.
A versão em português da escala COMFORT-B foi validada por Amoretti e colaboradores (2008)8 e pode ser acessada através deste link.
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Referências bibliográficas:
- AMBUEL, B. et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol, v.17, n.1, p.95-109, 1992.
- ST GEORGE’S HEALTHCARE. Comfort Scale scoring. 2017. Disponível em: http://www.georgespicu.org.uk/wp-content/uploads/bsk-pdf-manager/2017/11/Comfort-Score-detail-2017.pdf. Acesso em: 02 de set. 2019.
- VAN DIJK, M. et al. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain, v.84, p.367-377, 2000.
- CARNEVALE, F. A; RAZACK, S. An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive
care unit. Pediatr Crit Care Med, v.3, p.177-180, 2002. - ISTA, E. et al. Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT “behavior” scale. Pediatr Crit Care Med, v.6, n.1, p.58-63, 2005.
- BOERLAGE, A. A. et al. The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic and sedative treatment. Eur J Pain, v.19, n.4, p.473-479, 2015.
- COMFORT ASSESSMENT. COMFORT behavior scale. 2019. Disponível em: https://www.comfortassessment.nl/web/index.php/instruments/comfort/. Acesso em: 02 de set. 2019.
- AMORETTI, C. F. et al. Validação de escalas de sedação em crianças submetidas à ventilação mecânica internadas em uma unidade de terapia intensiva pediátrica terciária. Rev. bras. ter. intensiva, v.20, n.4, p.325-330, 2008.
4 abr. 2024 
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