Escala de Coma de Glasgow: o que mudou e pode revolucionar a avaliação de TCE

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Em sua tenra idade, Graham Teasdale certamente não poderia prever a contribuição que traria para a Medicina moderna. Nem imaginaria Bryan Jennet, em sua migração de Twickenham durante a Segunda Guerra Mundial, que modificaria futuramente o manejo dos pacientes com traumatismo encefálico no mundo atual.

Diante de tanto brilhantismo em 1974 com a publicação de um método estruturado de avaliação neurológica, que seria conhecido como Escala de Coma de Glasgow (GCS, em inglês), os professores seguiram notoriamente suas muitas atividades. Porém, surpreendentemente, a história não terminaria por aí!

Após mais de quarenta anos de consagração, uma combinação aritmética simples de um estudo recente parece prometer ampliar noções prognósticas no que diz respeito ao paciente com lesão encefálica. Publicado em 10 de abril de 2018, o estudo “Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: the GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity” traz roupagem nova para o modelo antigo.

Partindo do pressuposto de que tanto a GCS quanto o padrão de resposta pupilar indicam gravidade do dano cerebral por trauma, o que poderia ocorrer combinando os dois indicadores?

A resposta vem da ideia sagaz de Brennan, Teasdale e contribuidores, geradora de um escore chamado atualmente de “GCS-Pupils”. Seu objetivo foca principalmente uma avaliação com valor prognóstico tanto sobre mortalidade quanto sobre desfecho desfavorável.

Mais da autora: ‘Internar em CTI – 5 fatores que nos influenciam e não nos damos conta’

A base do estudo encontra-se em dois grandes bancos de dados chamados IMPACT e CRASH. Por meio de seu conteúdo sobre a GCS e a resposta ao clarão pupilar de pacientes com traumatismo cranioencefálico, foi possível desenvolver um método que combinasse as duas informações em um índice único.

Para isso, obteve-se primeiramente um escore de reatividade pupilar (pupilar reactivity score ou PRS) de forma que 2, 1 e 0 se tornaram os números respectivos para pupilas não reagentes, pupila reagente unilateralmente e pupilas reagentes bilateralmente.

A fim de unir os dois escores, utilizou-se a subtração, de forma que GSC-P seria resultante de GCS – PRS. Isto é, um paciente com Escala de Coma de Glasgow de 5 e escore de reatividade pupilar de 2 (isto é, pupilas não reagentes) teria um GSC-P de 3. Por isso, se a pontuação do GSC varia de 3 a 15, a do GSC-P varia de 1-15.

Já com a finalidade de estimar valores sobre o desfecho seis meses após a lesão (mortalidade ou déficit neurológico grave, tal como estado vegetativo ou comprometimento grave), foi usava a técnica estatística da regressão logística.

Tal análise evidenciou que:

1) Há forte indicação de que o PRS fornece, de fato, informação adicional à avaliação pois o aumento paradoxal da mortalidade e do desfecho desfavorável em pacientes com GCS 4 em relação aos com GCS 3 (evidenciado em outros estudos) não foi encontrado quando utilizado GCS-P.

2) A validade do escore combinado é consistente, pois a classificação do trauma em leve, moderado e grave, baseada em GCS, apresentou diferença menor do que 1% quando comparada à classificação baseada em GCS-P.

3) Tal combinação aritmética simples se mostra eficaz, suscitando que métodos mais complexos possam ser denecessários, pois adicionar PRS à GCS aumenta a probabilidade do desfecho fatal (mortalidade) e desfavorável em pacientes com GCS de 3 (51% para 74%), assim como evidenciado por GCS-P de 1.

Estaríamos, então, assistindo uma revolução na história da avaliação prognóstica dos TCEs?

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Autora:

Referências:

  1. BRENNAN, PM.; MURRAY GD.;TEASDALE GM.Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. Journal of Neurosurgery. Posted online on April 10, 2018.
  2. http://www.glasgowcomascale.org/
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