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médicos cirurgiões realizando cirurgia pancreática após avaliação nutricional

Escore de avaliação nutricional ajuda a prever complicações de cirurgias hepatobiliopancreáticas?

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É notório que pacientes com desnutrição apresentam evoluções desfavoráveis após cirurgias abdominais. Quanto maior o porte da cirurgia, mais será necessário que o paciente tolere eventuais eventos inerentes ao porte do procedimento.

As ressecções hepáticas e pancreáticas em diversas situações são o tratamento de escolha e, apesar da melhora da mortalidade, a morbidade perioperatória é alta e uma boa avalição do paciente é fundamental para um bom desfecho cirúrgico.

A sociedade europeia para nutrição e metabolismo clínico (ESPEN), recentemente, publicou um escore clínico de avaliação nutricional que já foi validado por alguns estudos, porém carecia de dados que validassem o escore com cirurgias hepatobiliopancreáticas.

Avaliação nutricional

Uma mesma instituição coletou dados de forma prospectiva entre dezembro de 2017 e dezembro de 2019 de pacientes submetidos a hepatectomias (n=103) ou pancreatectomias (n=73), e estes dados foram analisados de forma retrospectiva, utilizando os critérios de desnutrição da ESPEN.

Complicações pós-operatórias

As complicações foram avaliadas conforme a classificação de Clavien-Dindo, e todas classificadas como terceira ou pior, foram definidas como maior, assim como as que ocorreram até 90 dias de pós-operatório também foram incluídas.

Resultados

Dos 176 pacientes incluídos no estudo 35 (20%), foram caracterizados com desnutrição, e estes possuíam albumina sérica significativamente menor (P=0,001), outros fatores como ASA e outras comorbidades não apresentaram diferença significativa.

O grupo com desnutrição apresentou um maior índice de hepatectomias maiores (+3 segmentos de Couinaud) quando comparado ao grupo sem desnutrição. Dentre os pacientes com desnutrição que foram submetidos a hepatectomias maiores, três (33%) apresentaram complicações maiores.

Quanto às pancreatectomias, a análise multivariada não demostrou relação entre desnutrição e complicações no pós-operatório.

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Discussão

Este é o primeiro estudo a avaliar os critérios de desnutrição da EPSEN com os desfechos das cirurgias hepatobiliopancreáticas. O interessante foi notar que os resultados entre estes dois tipos de cirurgias foram díspares, uma vez que houve associação de desnutrição e complicação com hepatectomias maiores, fato que não ocorreu com as pancreatectomias.

Os achados prévios dos escore de desnutrição na população geral, em especial os idosos, mostraram índices de desnutrição menores que os achados neste estudo. Uma das possibilidades é que a patologia de base pode ter corroborado para este aumento. Assim, podemos associar que os pacientes que necessitam de cirurgia possuem um índice de desnutrição maior que o esperado.

Outros tipos de escores para a avalição nutricional também apresentaram resultados semelhantes aos encontrados neste estudo, porem alguns eram baseados em avaliações que seriam preenchidas pelo próprio paciente e outros mais complicados de serem aplicados que o proposto pela ESPEN.

Um ponto que merece destaque é fato da desnutrição não ter sido associada a pior evolução em cirurgias pancreáticas. Acredita-se que fatores locais, como textura do parênquima, diâmetro do ducto e outros são mais importantes que a própria desnutrição na associação entre fístula e comorbidades pós-cirúrgicas.

Em conclusão este estudo sugere que a avaliação de desnutrição pela ESPEN é valido como preditor de complicações maiores após hepatectomias.

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Para levar para casa

A avaliação completa de um paciente antes de uma cirurgia de grande porte é fundamental para o sucesso. O fato da desnutrição não ter sido associada a complicações após cirurgias pancreáticas neste estudo, não nos autoriza a operar pacientes desnutridos, apenas nos relembra que o estado nutricional é apenas um fator, dos diversos, que devem ser avaliados e corrigidos quando possível.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Fukami, Y., Saito, T., Arikawa, T. et al. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Malnutrition Criteria for Predicting Major Complications After Hepatectomy and Pancreatectomy. World J Surg (2020). https://doi.org/10.1007/s00268-020-05767-w
  • Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S et al (2015) Diagnostic criteria for malnutrition—An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 34:335–340

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