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mulher grávida com as mãos na barriga

Esquizofrenia na gravidez: uma revisão sobre o uso de olanzapina

Tempo de leitura: 8 minutos.

Este mês vamos discutir sobre esquizofrenia durante a gravidez através de um artigo que também relata alguns casos. O foco é no uso do antipsicótico olanzapina.

O tratamento com antipsicóticos no período gestacional permanece controverso, principalmente porque há poucos dados sobre o assunto. Afinal, questões éticas limitam a realização de mais estudos, fazendo com que a segurança com que se administra as medicações seja limitada. A literatura atual sobre o uso dessas medicações na gestação costuma ser baseada em relatos de casos e estudos observacionais ou retrospectivos.

A prescrição de antipsicóticos durante a gravidez envolve algumas questões graves e importantes, como deixar que uma doença mental grave não seja tratada; os riscos de complicações maternas; os riscos indiretos de complicação para o recém-nascido e o risco de alterações congênitas ou teratogênicas sobre o feto/embrião.

Nesse contexto, antipsicóticos de segunda geração vêm sendo usados desde a década de 90. Dentre eles, a olanzapina foi colocada como categoria “C” pelo Food and Drug Administration (FDA – órgão de regulação americano). Isso significa que o risco não pode ser descartado e que estudos em animais e humanos mostraram efeitos adversos (isto é, lesões teratogênicas ou embrio-letais), mas não há estudos adequados em humanos. Ou seja, não há evidência inequívoca de dano ao feto. Nenhum dos antipsicóticos de segunda geração possuem uma indicação licenciada para seu uso na gravidez.

A seguir serão descritos três casos de pacientes esquizofrênicas, que foram monitorados de perto e tratadas com olanzapina durante a gestação. Um consentimento foi obtido junto às mesmas antes da publicação e o estudo foi aprovado pelo respectivo comitê de ética.

Caso 1 

Paciente feminina, 31 anos, casada há 4, com nível superior completo e diagnóstico de esquizofrenia feito aos 21 anos. Possui história de diversas hospitalizações prévias após interromper o tratamento com olanzapina. Sua última internação foi em 2011. Ela concordou em manter o tratamento com olanzapina na formulação de depósito 1 vez por mês (300 mg/mês) com excelentes resultados por quase 4 anos. Em fevereiro de 2014, a paciente recusou a medicação argumentando ter se cansado de injeções. Contudo, concordou em manter o tratamento ingerindo 10 mg de olanzapina por dia.

Em maio de 2014, a paciente solicitou avaliação e tratamento psiquiátrico. A avaliação psiquiátrica revelou leves sintomas ansiosos, ausência de sintomas psicóticos e um bom nível de funcionamento. Nessa ocasião, a paciente perguntou sobre a possibilidade de engravidar durante o tratamento e sobre a herança genética da esquizofrenia. Na avaliação seguinte, em setembro de 2014, ela declarou estar grávida de 16 semanas e estar mantendo o tratamento com 10 mg de olanzapina e 10 mg de escitalopram até a véspera da consulta. Considerando seu estado na ocasião e seu desejo de manter a gravidez, optou-se por manter o tratamento com olanzapina. Ela foi monitorada mensalmente num ambiente obstétrico privado.

As avaliações psiquiátricas mensais e por contato telefônico com a paciente e seu marido mostraram uma remissão boa e sustentada. Seu parto foi cesáreo, tendo dado à luz um bebê saudável do sexo masculino. A escolha pela cesariana foi feita tendo em vista o protocolo para pacientes com transtornos psicóticos. Seu filho nasceu pesando 3.000 gramas e com Apgar de 10, sem sinais de anormalidade. O IMC da mãe era de 25,35, com sinais vitais normais. Receberam alta após 5 dias. A paciente e o marido referem que seu filho, com então 2 anos, apresentava desenvolvimento normal.

Caso 2

Paciente de 30 anos, diagnosticada com esquizofrenia aos 21. Mora com a mãe e dois irmãos. Na história, mãe com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar e a paciente referia queixa de trauma pela separação dos pais quando tinha 12 anos. Apresentou diversas recaídas, devido ao pouco insight de sua condição e não adesão ao tratamento. Seu tratamento já havia incluído quase todos os antipsicóticos, desde haloperidol até clozapina. Em 2011, após um longo e grave episódio psicótico, a paciente e sua família concordaram com o uso de olanzapina de depósito 2 vezes ao mês (300 mg cada aplicação). Sua evolução foi tida como excelente, não apresentando recaídas por um período de 4-5 anos. A paciente começou a trabalhar numa pequena loja e a desenvolver vida social.

Em dezembro de 2015, avisou seu psiquiatra sobre sua decisão de manter o tratamento com olanzapina comprimidos (10 mg/dia). Sua motivação era a distância do hospital onde era administrada a medicação. Manteve consultas mensais e era avaliada por um psiquiatra, tendo sido acrescentada zopiclona 7,5 mg 1 vez ao dia para o tratamento de insônia. O tratamento foi administrado e supervisionado pela família enquanto esteve grávida.

Deu à luz por parto normal, realizado em casa, a uma menina, que nasceu pesando 2.800 gramas e com Apgar de 9. Foi admitida no mesmo dia num centro obstétrico para avaliação e tomada das vacinas obrigatórias. Recebeu alta após uma semana e manteve o tratamento com 10 mg de olanzapina. A criança foi avaliada por um pediatra até os 3 meses de idade e, a partir daí, pelo médico de família, com desenvolvimento normal.

Caso 3 

Paciente de 33 anos, diagnosticada com esquizofrenia aos 20 anos. Sua história revela episódios de agressividade, especialmente voltados à mãe. Em 2011, iniciou uso de olanzapina na forma de depósito 2 vezes ao mês (300 mg cada aplicação). Houve melhora, inclusive no seu funcionamento, tendo conseguido um emprego num call-center e iniciado um namoro. Em setembro de 2015 solicitou que mudasse a medicação da forma injetável para a forma oral. Após 2 meses, ela interrompeu a medicação.

Em fevereiro de 2016, foi admitida na emergência psiquiátrica após um episódio de violência dirigido à mãe. Apresentava delírios persecutórios, agitação e hostilidade. Foi tratada com 10 mg de olanzapina e 1 mg de lorazepam. Após investigação, constataram que a paciente estava grávida de 25 semanas. Inicialmente, por razões de segurança, e posteriormente, como consequência de uma decisão legal (sua mãe a acusou de violência física e um juiz decidiu por uma hospitalização compulsória de longo prazo), ela permaneceu na unidade psiquiátrica até o termino de sua gestação. Nesse período, passava por avaliações obstétricas mensais.

Em agosto de 2016 foi transferida para uma unidade de ginecologia e obstetrícia e deu à luz por cesariana a um menino saudável com 3.300 gramas, com glicemia normal. O IMC materno era de 28,37. Nos primeiros 6 meses de vida, a criança era avaliada por um pediatra e possuía desenvolvimento normal. A paciente entrou em remissão, mantendo o uso de 10 mg de olanzapina por dia, enquanto permaneceu hospitalizada até o final da decisão judicial.

Discussão 

A gravidez em pacientes com esquizofrenia possui alguns riscos que incluem: atraso no reconhecimento da gestação; menor cuidado pré-natal; tabagismo excessivo e dificuldade de reconhecer e compreender o trabalho de parto. Há pacientes que apresentam uma negação psicótica da gravidez ou recusa delirante da realização de ultrassonografia. Nesses casos, o risco de um parto desassistido e problemas de vinculação ao bebê são altos. Não há recomendações para o tratamento de rotina que se apliquem à gravidez e é difícil alcançar conclusões definitivas sobre a segurança para o desenvolvimento fetal.

Acima estão descritos três casos de mulheres com diagnóstico de esquizofrenia, que mantiveram tratamento oral com olanzapina durante a gestação. Em todos, os recém-nascidos apresentaram desenvolvimento apropriado. Em casos anteriores, já foi colocado que a olanzapina era bem tolerada e os neonatos não apresentaram efeitos colaterais, mesmo quando usada no 1º trimestre. Ainda mais do que isso, as pacientes recaíram quando interromperam a medicação após a 20ª semana de gestação.

Num trabalho recente, de 610 gestações expostas à olanzapina, 66% dos partos foram normais, 9,8% foram prematuros, em 9,3% dos casos houve aborto espontâneo, em 8%, alterações perinatais e em 4,4%, anormalidades congênitas. Os autores colocam que estes números não pareciam significar um risco aumentado quando comparado à população geral.

O FDA, órgão de regulação americano, classifica o risco das medicações usadas na gravidez em cinco categorias, a fim de informar os médicos sobre o risco de exposição do feto. Na categoria A estão as medicações que não apresentaram risco em estudos com humanos. Na B não houve risco em estudos com animais; enquanto na C houve efeitos adversos nos fetos dos animais estudados, mas não houve estudos adequados com humanos e potenciais benefícios podem garantir o uso da medicação em gestantes, apesar de um risco potencial. Na categoria D se encontram as medicações que mostraram efeitos adversos em fetos de animais e em investigações com humanos ou experiências com marketing, mas que também apresentam benefícios potenciais, garantindo seu uso apesar de potenciais riscos. Finalmente, na categoria X se encontram as drogas que apresentam efeitos adversos em fetos de animais e em investigações com humanos ou experiências de marketing, sendo que seus riscos claramente ultrapassam os potenciais benefícios.

Alterações congênitas, como meningocele, displasia de quadril, alterações cardiovasculares, dentre outras foram relatadas em crianças previamente expostas à olanzapina durante a vida intra-uterina. Mas os autores destacam que a apresentação desses casos ainda é muito similar à proporção de casos não-expostos.

A associação americana de ginecologistas e obstetras se baseou nos dados de riscos e benefícios disponíveis para recomendar a continuação da farmacoterapia durante a gestação, já que episódios de graves ocorrências psiquiátricas parecem estar relacionados à descontinuação da medicação. Ainda assim, uma mãe psicótica pode agir de forma perigosa para si e o feto.

A olanzapina parece estar associada a baixo-peso do recém-nascido, de forma dose-dependente. Achados de 23 observações prospectivas de gestações em que houve exposição à olanzapina mostraram uma taxa de 13% de abortos espontâneos, 5% de natimortos, 0% de malformações maiores e 5% de prematuridade, todos em conformidade com as taxas normais de controle.

Outro estudo com 18 grávidas apresentou resultado semelhante, sugerindo que a olanzapina seja relativamente segura na gestação. Há também um relato de caso sugerindo que o uso de olanzapina na gravidez esteja relacionada a hipoglicemia neonatal, secundária à hiperinsulinemia. Isso não foi confirmado nos casos relatados, em que as glicemias foram normais, enquanto os níveis de insulina não foram mensurados por não serem obrigatórios nos protocolos locais.

O peso dos três recém-nascidos nos casos foram 2.800 g (menina), 3.000g e 3.300g (meninos), sendo considerados normais. Altas taxas de baixo peso ao nascer (definido como menor que 2.500g, independentemente da idade gestacional) e cuidados neonatais em unidades intensivas foram reportados em mulheres que usaram olanzapina no período gravídico, quando comparadas com outras mulheres que foram tratadas com outros antipsicóticos atípicos.

Em outra revisão sistemática, os autores avaliaram 1.090 gestações expostas no 1º trimestre, com 38 malformações (uma taxa de malformações de 3,5%). Com isso, concluiu-se que a exposição a olanzapina no 1º trimestre não esteve associada a um aumento do risco de malformações congênitas.

Em resumo, os autores sugerem que a olanzapina pode ser usada como droga de 1ª linha durante o 1º trimestre da gestação. Essa informação deve ser avaliada com cautela pelos médicos assistentes, levando em consideração alguns riscos aqui descritos. Outros fatores maternos relevantes para a escolha da melhor droga antipsicótica envolvem o perfil de efeitos adversos, resposta prévia, ganho de peso, diabetes gestacional, preferência da paciente e disponibilidade da medicação. A revisão da literatura identificou desfechos fetais semelhantes em gestações expostas à olanzapina quando comparados os desfechos na população geral.

Estas informações podem ser úteis para guiar médicos e pacientes a continuarem ou descontinuarem o tratamento com olanzapina durante a gravidez. Contudo, deve ser avaliado dentro das limitações associadas aos dados disponíveis. As pacientes devem avisar seus médicos sobre a gravidez ou sobre a intenção de engravidarem durante o tratamento com antipsicóticos.

Conclusão

Não há estudos controlados sobre o uso de olanzapina em mulheres grávidas. Mais estudos são necessários para determinar o efeito dos antipsicóticos – incluindo da olanzapina – nas pacientes e no desenvolvimento fetal. A recaída de uma paciente esquizofrênica durante a gestação pode expor a mãe e o feto a um risco elevado, caso a medicação seja descontinuada. Os desfechos de fetos expostos à medicação não foram diferentes dos reportados na população geral. É importante avaliar os riscos e benefícios do tratamento com antipsicóticos em gestantes e lactantes, pesando sobre os possíveis riscos de anormalidades ou problemas no desenvolvimento para o feto.

Declarações 

Os autores declararam terem eles mesmos financiado este trabalho.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local. Também obtiveram consentimento para a publicação dos casos.

Não foram declarados conflitos de interesses.

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Autora:

Paula Benevenuto Hartmann

Residente em Psiquiatria pela UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF

Referências:

  • Andreea Teodorescu, Petru Ifteni, Marius Alexandru Moga, Victoria Burtea and Nicusor Bigiu. Dilemma of treating schizophrenia during pregnancy: a Case series and a review of literature. BMC Psychiatry – BMC series – open, inclusive,and trusted 2017.

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