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Estatinas: quando são indicadas? [Revisão clínica PEBMED]

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As estatinas foram descobertas na década de 70 a partir de extratos de fungos (Penicillium citrinum e Aspergillus terreus) e a primeira a ser comercializada foi a lovastatina. São drogas inibidoras competitivas da enzima HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) redutase, o que leva à redução da síntese de colesterol hepático e consequente aumento da expressão dos receptores de LDL. O resultado final é a redução dos níveis séricos de LDL-colesterol.

As estatinas mais potentes também podem promover discreta redução dos triglicerídeos. Já o efeito no HDL tende a ser nulo ou discretíssima elevação, não tendo relevância clínica frente aos demais efeitos. Desse modo, a primeira indicação para uso da estatina foi como hipolipemiante, mais precisamente como redutora do colesterol.

estatinas

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Efeito das estatinas

A absorção das estatinas é variável, entre 30-85%. Contudo, apresentam intenso efeito de primeira passagem hepática, sendo a biodisponibilidade em torno de 5 a 30%. A metabolização e excreção são predominantemente hepáticos. Há o risco de interação medicamentosa no citocromo CYP3A4, sendo a pravastatina e a rosuvastatina as drogas com menor risco. Essa informação é especialmente importante em paciente com uso de antirretrovirais, antibióticos e drogas para epilepsia. As estatinas são contraindicadas na gravidez e na amamentação. Em crianças, a pravastatina é aprovada àquelas com idade ≥ 8 anos.

No final da década de 90, inúmeros estudos começaram a mostrar efeitos das estatinas que iam além da mera redução do colesterol. Pesquisas evidenciaram outros efeitos relevantes, chamados de pleiotrópicos, como, por exemplo, melhora na resposta vasodilatadora do endotélio, aumento da biodisponibilidade do óxido nítrico e redução dos níveis de endotelina. E a partir desses achados as indicações de uso da estatina têm ampliado exponencialmente.

Hoje, as estatinas são drogas anti-aterosclerose. Tanto é verdade que as novas diretrizes de tratamento da dislipidemia indicam estatina baseado no risco cardiovascular. Se um paciente apresenta risco elevado, ele é candidato a usar estatina mesmo com o valor do LDL na faixa normal.

Há várias estatinas disponíveis no mercado, sendo as principais:

Média potência: reduções até 50% no LDL Dose (mg):
Pravastatina 10-40
Sinvastatina 10-40*
Fluvastatina 20-40
Pitavastatina 1-4
Alta potência: reduções > 50% LD com dose máxima Dose (mg):
Atorvastatina 10-80
Rosuvastatina 5-40
*não recomendamos 80mg de sinvastatina pelo alto risco de miopatia.

Indicação e tolerância das estatinas

As estatinas costumam ser drogas bem toleradas. O efeito adverso mais temido é a hepatotoxicidade, que é rara. Contudo, a miopatia pode ser bastante incômoda para o paciente e é causa comum de má adesão ao tratamento. Em um texto recente do nosso portal há a abordagem ao paciente com mialgias pelas estatinasOutra pesquisa recente sugere que a coenzima Q10 pode atenuar esses incômodos efeitos musculares.

A principal indicação das estatinas é no tratamento da aterosclerose, a maior causa de doença cardiovascular no mundo, sendo utilizada na profilaxia primária, secundária e terciária. A diretriz brasileira de tratamento da dislipidemia e prevenção da aterosclerose foi recentemente atualizada e resumimos os principais pontos para você em nosso vídeo:

Um dado recente foi um estudo nacional que avaliou o uso imediato de atorvastatina 80 mg versus nas primeiras 24h em pacientes com SCA. Como resultado, houve redução de 28% no subgrupo submetido à angioplastia. Nossa diretriz ainda não incorporou isso nas recomendações, mas pode ser que apareça em atualizações futuras.

Um cenário importante é a manutenção da estatina após um evento cardiovascular. Estudos mostram que mesmo em pacientes com IAM recente, a taxa de adesão às estatinas fica longe do ideal! Um texto do nosso portal discute estratégias para combater este problema.

Outras situações nas quais as estatinas vêm sendo estudadas são:

Uma situação ainda difícil para muitos médicos é quando suspender drogas em pacientes terminais. Muitos fármacos, como os anti-hipertensivos, têm efeitos imediatos, e sua suspensão traz riscos de eventos adversos no curto prazo. Contudo, drogas como as estatinas, apresentam benefícios quando utilizadas por muitos anos. Então, em pacientes com expectativa de vida curta, vale a pena manter sua prescrição? É preciso pesar custo x benefício individualmente para uma decisão tão difícil.

Para colocar mais lenha nessa fogueira, um estudo retrospectivo espanhol sugere que em idosos não diabéticos > 75 anos e diabéticos > 85 anos a estatina não previne eventos cardiovasculares na profilaxia primária, talvez por não haver sobrevida suficiente a fim de “aproveitar” os benefícios. Contudo, há risco de viés, face à natureza retrospectiva do estudo, e ensaios clínicos nessa população serão fundamentais para esclarecermos isso.

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