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Estenose aórtica avançada: ausculta do sopro e contexto clínico

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O sopro de estenose aórtica (EA) pode ser o primeiro indício para o diagnóstico da doença valvar mais prevalente no mundo. Curiosamente, com o avançar das tecnologias dos exames complementares (ECOTT, RM cardíaca), o exame físico, que pode ter cerca de 70% de sensibilidade e 98% de especificidade para detectar doença orovalvar, vem ficando em segundo plano.

Não estar apto a fazer tal identificação pelo exame físico pode gerar atraso no diagnóstico e prejuízo aos pacientes. Sabemos também que, em estudos das habilidades semiológicas nos quais os médicos estiveram munidos da história clínica do paciente, a chance de detecção parece aumentar. Baseado nisso, um estudo foi feito para avaliar as variáveis específicas dos pacientes, contexto clínico e diagnóstico prévio de EA com a detecção do sopro.

Tratou-se de um estudo retrospectivo em centro único (2015 a 2016) que envolveu 95 pacientes com EA moderada a grave (pico de velocidade aórtica > 3m/s e área valvar aórtica <1,5 cm²) ao ecocardiograma transtorácico (ECOTT). Durante 12 meses, antes da realização do ECOTT, cinco avaliações consecutivas por médico, seja em caráter ambulatorial ou internado, foram analisadas para se extrair aquelas nas quais apenas um médico tenha examinado/auscultado o paciente. Os médicos foram categorizados conforme especialidade e graduação.

Além da presença ou não do sopro, foram analisadas a localização, intensidade (1 a 6+/6+), sistólico/diastólico e intensidade de B2 (segunda bulha cardíaca). A taxa de detecção do sopro foi dada pela quantidade de clínicos que identificaram o achado e sua relação com a quantidade de avaliações dos pacientes. Vale ressaltar que os pacientes (40% do total) que mencionaram ter EA e quando tal informação constava no prontuário, estes foram considerados como tendo diagnóstico prévio.

RESULTADOS

– Desses 95 pacientes com EA moderada a grave, 418 consultas foram analisadas. Um sopro foi detectado em 39% das consultas, sendo descritos em 88% das vezes como sistólico, 57% das vezes ele foi classificado pela intensidade (1 a 6+/6+) e com alguma menção à segunda bulha em apenas 32%.

– Quanto às taxas de detecção do sopro (TDS), os staffs tiveram maior taxa (85,7%), seguidos pelos fellows (60%) e pelos residentes de medicina (50%).

– Nas análises das multivariáveis, a chance de detecção foi maior para paciente externo, com diagnóstico prévio de EA, sintomáticos e do sexo feminino.

DISCUSSÃO

A detecção do sopro parece ter relação com o contexto da consulta (paciente ambulatorial/externo) e contexto clínico, seja por apresentação de sintomas (dispneia, angina, síncope, etc) ou por diagnóstico prévio. No geral, o sopro de pacientes com EA de moderada a grave foi detectado por apenas 1/3 dos clínicos. É claro que a quantidade de staffs e fellows em Cardiologia era menor que residentes, mas mesmo, entre os primeiros, a taxa de descrição do sopro com sua localização/intensidade, relação com o ciclo cardíaco e intensidade da B2 foi abaixo do ideal. Não dá também para justificar que o sopro era fraco ou inaudível uma vez que pelo menos um médico auscultou sopro em 75% dos 95 pacientes. Preocupou o fato, de em pacientes assintomáticos e sem diagnóstico prévio, a TDS foi baixa.

LIMITAÇÕES

Estudo em centro único e que detectou a taxa de detecção de sopros descritas em fichas de avaliação. Não foi testada diretamente a detecção do sopro por habilidades em semiologia cardiológica.

Não poderia deixar de comentar que exame físico cardiológico não é apenas ausculta cardíaca. Muitas vezes, pacientes com dupla lesão aórtica e predomínio de insuficiência vão apresentar um sopro sistólico ejetivo em foco aórtico facilmente audível e a maioria dos médicos com pouco treinamento semiológico não auscultarão o sopro diastólico e dirão que se trata de EA. Mas se tivessem seguido o que os livros orientam, detectariam um ictus de VE fora de sua localização normal e um pulso arterial central com amplitude bem aumentada. Palpar o pulso é fundamental em doença valvar aórtica!

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Autor:

Referências:

  • Ajoe John Kattoor et al, Clinical Context and Detection of the Murmur of Advanced Aortic Stenosis; South Med J. 2018;111(4):230-234

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