Estimulação do feixe de his: uma nova opção para ressincronização cardíaca?

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A necessidade de estimulação cardíaca tem se tornado cada vez mais prevalente à medida que nossa população envelhece. Entretanto, apesar do restabelecimento da sincronia atrioventricular, o dissincronismo interventricular continua sendo um problema, a relação entre o grau de estimulação do ventrículo direito (RVA) e disfunção cardíaca está bem estabelecida. Vários artigos já mostraram que a estimulação ventricular direita para correção de bradiarritmias pode piorar os sintomas de insuficiência cardíaca.

A ressincronização cardíaca foi um importante avanço no tratamento do paciente com insuficiência com fração de ejeção reduzida sintomática e QRS com duração prolongada por melhorar o dissincronismo interventricular em consequência do distúrbio de condução. Entretanto, devido à dificuldade da técnica, o implante do eletrodo no seio coronariano para estimulação do ventrículo esquerdo nem sempre é possível. Em alguns casos, a única opção é o implante epicárdico do eletrodo ventricular esquerdo.

A estimulação do feixe de his em humanos foi primeiramente descrita em 1970, porém somente nos anos 2000 houve relato de estimulação permanente. Ela proporciona ativação dos ventrículos através do sistema his-purkinje, provocando uma ativação fisiológica, sendo capaz, em alguns casos, de reverter o distúrbio de condução intra-hisiano, corrigindo o bloqueio do ramo esquerdo. Por isso, é um modo de Estimulação cardíaca promissor, tanto como opção à ressincronização em pacientes com disfunção ventricular e bloqueio do ramo esquerdo, como em casos de QRS estreito e intervalo PR prolongado.

Anatomia do feixe de his e técnica de estimulação

O feixe de His se estende através do nódulo atrioventricular em direção ao septo interventricular, mede aproximadamente 20 mm de comprimento. É formado por uma série de cordões, que mesmo antes de se ramificar em ramo esquerdo e direito, possui fibras predestinadas a cada um deles.

A estimulação é feita através da colocação do eletrodo no septo através da sua porção atrial. A estimulação pode ser seletiva e não seletiva. Na estimulação seletiva apenas o feixe de his é estimulado, gerando uma ativação exclusivamente pelo sistema his-purkinje, representado por uma linha isoelétrica ao ECG entre a espícula de estimulação e o complexo QRS. A estimulação não seletiva, além do Sistema his-purkinje também captura o miocárdio local, gerando uma pseudo onda delta no ECG de superfície.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e bloqueio do ramo esquerdo

A estimulação biventricular, em paciente com ICFER e bloqueio do ramo esquerdo, melhora a morbimortalidade, entretanto esta ainda permanece elevada. Apresenta redução modesta na duração do complexo QRS, e não restabelece a ativação ventricular normal em pacientes com QRS intrínseco estreito.

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A estimulação hissiana é uma técnica alternativa para terapia de ressincronização cardíaca, com redução significativa da duração do QRS e restaura a ativação intrínseca normal. Em um estudo, a estimulação do feixe de hiss foi mais efetiva do que a estimulação biventricular em 72% dos pacientes, com uma media de redução do QRS de 157 ms para 117 ms.

Cardiomiopatia induzida por estimulação ventricular Direita

A estimulação ventricular direita apical gera uma ativação não fisiológica, podendo causar dissincronismo interventricular com piora da função cardíaca. No estudo BLOCK-HF, em pacientes com disfunção sistólica do VE (FEVE < 45%) e bloqueio atrioventricular, comparada a estimulação ventricular direita, a estimulação biventricular foi associada a uma menor mortalidade e melhora significativa do volume diastólico final do ventrículo esquerdo.

Conclusões

Apesar de todo entusiasmo com a estimulação hissiana, o trial HIS-SYNC apresentado no congresso da Heart Rhythm Society em maio deste ano não demonstrou melhora dos parâmetros eletro ou ecocardiográficos em comparação com a estimulação biventricular em pacientes com IC que necessitavam de terapia de ressincronização cardíaca.

No entanto, devemos considerar que foi um estudo piloto relativamente pequeno, envolvendo 41 pacientes, que teve taxa de crossover significativamente mais alta da estimulação do feixe de His para a estimulação biventricular (48%) em comparação com o inverso (26%).

A estimulação do feixe de His é um modo promissor de estimulação cardíaca fisiológica, tanto para pacientes candidatos tradicionais à estimulação do VD, bem como à TRC. No entanto, o maior emprego da técnica ainda depende de validação adicional da sua eficácia em grandes ensaios clínicos randomizados.

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Referências:

  • His Bundle Pacing. Pugazhendhi Vijayaraman, MD, Mina K. Chung, MD, Gopi Dandamudi, MD, Gaurav A. Upadhyay, MD, Kousik Krishnan, MD, George Crossley, MD et al. JACC, 2018 Aug; 72 (8): 927-947.
  • His Bundle Pacing: A New Frontier in the Treatment of Heart Failure. Nadine Ali, Daniel Keene, Ahran Arnold, Matthew Shun-Shin, Zachary Whinnett, and SM Afzal Sohaib. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018 Jun; 7(2): 103–110.
  • Long-term outcomes of His bundle pacing in patients with heart failure with left bundle branch block. Weijian Huang, Lan Su, Shengjie Wu, Lei Xu, Fangyi Xiao, Xiaohong Zhou et al. Heart 2019; 105: 137-143.