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Estou de plantão e recebo um paciente com tontura, e agora?

Tempo de leitura: 3 minutos.

Tontura e vertigem estão entre as 10 principais queixas de pacientes que procuram serviços de emergência. Os guidelines estão muito voltados a emergências neurológicas (acidente vascular encefálico, epilepsia, doenças infecciosas, cefaleia), mas pouco se fala em condutas quando essa é a queixa principal ou isolada.

Uma anamnese e um exame físico adequados levam a uma linha diagnóstica acertada em 80% dos casos. Então, uma história detalhada deve conter início, duração (segundos? horas?) e evolução dos sintomas, padrão temporal (episódio único? recorrência?), as circunstâncias ou gatilhos, características da queixa (tontura rotatória? desequilíbrio?) e associação com sintomas auditivos ou autonômicos (hipoacusia? cefaleia?).

O exame físico deve incluir um exame neurológico e otoneurológico simples para detectar sinais de doenças do sistema nervoso central ou vestibulopatia (atentar para o nistagmo!). Sempre investigar doença cardiológica associada, se necessário solicitar ECG e enzimas cardíacas.

Após análise, classifica-se a etiologia no grupo de tontura periférica, central, psiquiátrica ou de etiologia complexa. Se o problema for central (atentar para sinais de emergência), exame de imagem deve ser solicitado imediatamente. Logo, pacientes que se apresentam, por exemplo, com cefaleia, vômitos e delírio pode-se suspeitar de hemorragia subaracnoide; tontura e paralisia facial, de acometimento do nervo facial no trajeto do canal auditivo; tontura, cefaleia e alteração visual, de um aneurisma óptico; tontura, ataxia e cefaleia, de hidrocefalia normobárica; tontura constante, cefaleia e turvação visual, de lesão do lobo frontal direito…

Um estudo retrospectivo publicado pela Laryngoscope em 2013 analisou a utilidade e os custos na avaliação e solicitação de exames de imagem em pacientes com tontura nas unidades de emergência; dos pacientes estudados e que receberam solicitação de tomografia computadorizada (TC) de crânio (48%), apenas 0,7% tinham algum achado significativo neste exame e, em relação a ressonância magnética (RNM) de crânio, 12,2% foram positivas.

Assim, exames de imagem renderam um valor preditivo negativo alto para patologias do sistema nervoso central nesses pacientes e um alto custo para o sistema. Indicações de RNM imediata foram vistas necessárias em pacientes com sintomas/achados neurológicos associados à tontura, como cefaleia, distúrbio visual, hemiparesia e instabilidade severa, sendo que a TC tem papel limitado.

Como vai o sono do seu paciente com tontura e zumbido?

Outro estudo publicado em 2016 pelo JAMA propõe um questionário de triagem dos pacientes com queixa de tontura para diminuir os gastos desnecessários no diagnóstico de doenças vestibulares comuns (vertigem posicional paroxística benigna – VPPB, meniére e migrânea vestibular principalmente). O objetivo desse questionário era melhorar a eficiência clínica, o tempo de intervenção e o uso de recursos no atendimento. Fizeram uma revisão retrospectiva com 414 pacientes atendidos em forma de questionários (381 válidos) e destes, 48% tiveram o diagnóstico de vestibulopatia periférica, 37% de condições neurológicas (92% migrânea) e 15% de outras causas. Entre os pacientes com tontura relacionada ao ouvido, a maioria era por VPPB (56%), seguida por doença de meniére (26%), neuronite vestibular (8%), hipofunção labiríntica (8%) e fístula labiríntica (2%).

O questionário tenta identificar as principais características de cada condição, então, na VPPB atentar-se para crise de vertigem com duração de segundos e desencadeada ao deitar e se virar na cama; no caso de meniére, deve-se observar queixas de vertigem com duração de minutos a horas e associação com flutuação de audição (muitos com hipoacusia documentada); já na migrânea, os pacientes geralmente tem história de cefaleia, sintomas de aura, fotofobia e sensibilidade ao movimento (passeios de carro podem ser o gatilho da tontura).

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Referências:

  • The costs and utility of imaging in evaluating dizzy patients in the emergency room.Syed F. Ahsan, Mausumi N. Syamal, Kathleen Yaremchuk, Edward Peterson, Michael Seidman. Laryngoscope. 2013 Sep; 123(9): 2250–2253. Published online 2013 Jul 2. doi: 10.1002/lary.23798
  • Dizziness and vertigo: an epidemiological survey and patient management in the emergency room. V. Crespi. Neurol Sci. 2004 Mar; 25 (Suppl 1): S24–S25. doi: 10.1007/s10072-004-0212-9
  • Friedland DR, Tarima S, Erbe C, Miles A. Development of a Statistical Model for the Predication of Common Vestibular Diagnoses. JAMA otolaryngology– head & neck surgery. 2016;142(4):351-356. doi:10.1001/jamaoto.2015.3663.

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