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Na síndrome coronariana aguda, está bem estabelecida a indicação de dupla antiagregação plaquetária, com AAS e um inibidor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor). Da mesma forma, em pacientes com fibrilação atrial e CHA2DS2VASc elevado, há indicação para uso dos NOAC (ou DOAC) como estratégia de prevenção do tromboembolismo. O problema está no paciente com FA, anticoagulado, que tem indicação de colocação de um stent. Estudos anteriores mostram maior risco de sangramento com a chamada “terapia tripla”: AAS, inibidor P2Y12 e NOAC. Diretrizes recentes já vêm sugerindo o uso do clopidogrel como P2Y12 de escolha e, em pacientes com maior risco de sangramento, o uso apenas do clopidogrel com NOAC. Contudo, faltavam estudos dando evidência a essas recomendações.
No ACC 2019, o estudo AUGUSTUS veio preencher essa lacuna. Seguindo os resultados do PIONEER AF-PCI e do RE-DUAL, a apixabana foi testada em pacientes coronariopatas com indicação para dupla antiagregação plaquetária (DAPT). O desenho do estudo foi 2×2, comparando apixabana vs varfarina e AAS vs placebo; todos os pacientes usaram inibidor P2Y12. Foram recrutados 4614 pacientes, em 33 países, com idade média de 70 anos, 29% de mulheres, ⅓ com SCA + PCI (stent), ⅓ SCA em tratamento clínico e ⅓ com PCI eletiva. O clopidogrel foi o P2Y12 usado em 90% dos casos.
Os resultados:
- Sangramento
- Menor risco: apixabana + clopidogrel (sem AAS)
- Maior risco: varfarina + clopidogrel + AAS
- Morte ou hospitalização
- Menor risco: apixabana + clopidogrel (sem AAS)
- Maior risco: varfarina + clopidogrel + AAS
E isquemia? No AUGUSTUS, a diferença com e sem AAS não foi significativa. Isto é, em teoria, não usar AAS não trouxe maior risco de IAM ou AVC. Contudo, o estudo não teve o poder estatístico necessário para nos dar segurança neste aspecto. Se comparar o risco absoluto, o percentual de eventos isquêmicos foi cerca de 1% maior no grupo sem AAS. Por isso, os próprios autores recomendam outros estudos para avaliar esse risco especificamente.
Leia mais: Rivaroxabana x apixabana: qual desses NOACs é mais seguro e eficaz?
Qual a mensagem clínica?
Se um paciente com FA apresenta indicação de colocação de stent (PCI) ou sofre uma síndrome coronariana aguda, a apixabana é segura e eficaz na dose plena. Use o clopidogrel como inibidor P2Y12 de escolha. E reserve o AAS como terapia tripla apenas para o paciente com muito baixo risco de sangramento e muito alto risco de isquemia.
ACC 2019: cobertura PEBMED
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Referências:
- LOPES, Renato D. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. 17 de março de 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083
- https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/03/08/15/32/sun-1045am-augustus-apixaban-vitamink-antagonist-aspirin-placebo-acc-2019
19 mar. 2019 
2 min. 
