Eventos sociais: um convite à superdisseminação da Covid-19

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Em curtos 12 meses, a Covid-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, se disseminou por todo o mundo, e assumiu características epidemiológicas que a identificam como uma das maiores pandemias da história, com alta taxa de morbidade e mortalidade. Há inúmeros indícios de que os eventos sociais contribuem significativamente para a superdisseminação (superspreading events – SSEs) e descontrole da distribuição da Covid-19. As evidências acumuladas da transmissão por aerossol, fecal-oral e rápida transmissão horizontal reforçam as hipóteses que justificam aumento exponencial do número de casos e descontrole da distribuição da doença até o momento em diversos países.

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Diversos estudos publicados indicam que os eventos sociais contribuem significativamente para os casos secundários, terciários, etc.,  em números mais elevados do que as transmissões entre familiares residentes no mesmo ambiente. Citamos algumas das publicações mais destacadas sobre os eventos de superdisseminação:

  1. Adam et al. (2020) — Desde o primeiro caso de Covid-19 descrito em 23 de janeiro de 2020 em Hong Kong, a implementação de medidas restritivas com distanciamento social, quarentena, e bloqueio total da entrada de não residentes, observou-se a redução significativa do número de casos no território chinês nos meses seguintes, permitindo o afrouxamento das restrições a partir de 8 de maio até a consequente ressurgência de casos em julho. Foram investigadas as origens dos 1.038 casos confirmados de Covid-19 ocorridos entre janeiro e abril de 2020, e detectou-se 4 a 7 eventos de superdisseminação como responsáveis por 80% dos casos de transmissão local. Um dos clusters de eventos de superdisseminação consistiu de 106 casos de Covid-19 envolvendo a transmissão inicial em 04 bares em Hong Kong, possivelmente por músicos infectados que tocaram nessas localidades, com 73 indivíduos contaminados por exposição direta. Subsequentemente 33 outros contactantes secundários, terciários e quaternários, incluindo familiares, contatos profissionais ou sociais. Só esse evento de superdisseminação contribuiu para 10,2% da totalidade dos casos ocorridos nesse período. Esse mesmo estudo identifica outros clusters de eventos de superdisseminação relacionados a um casamento e um evento social que precedia o casamento. Os autores também reviram os 12 casos diretamente associados a exposição em um templo local, com 7 casos familiares secundários.
  2. Jang, Han & Rhee (2020) — Durante 24 dias, 112 indivíduos foram infectados por SARS-CoV-2 após exposição em aulas de dança latina e aeróbica em 12 instituições, na cidade de Cheonan, Coreia do Sul. Tais casos foram precisamente rastreados e investigados, e estariam relacionados a um workshop nacional com duração de 4 horas realizado previamente em 15 de fevereiro de 2020, com a participação de 27 instrutores assintomáticos, dos quais 8 desenvolveram a síndrome Covid-19. Os autores reforçam que locais fechados, pequenos (~60 m2), com mais de 7-8 alunos por hora, e a intensidade de exercícios podem favorecer a transmissão de partículas aéreas contendo o coronavírus.
  3. Hamner et al. (2020) – Foram descritos 53 casos prováveis ou confirmados de Covid-19, de um total de 61 indivíduos que exerciam atividades em um coral no condado de Skagit, Washington, EUA, em ensaio realizado em 10 de março de 2020, com alguns evoluindo para a internação hospitalar e morte. Os indivíduos estiveram juntos na prática de canto por volta de 2,5 horas, sentados próximos e organizaram a sala após o término da atividade. O ato de cantar, por si só, pode ter contribuído para a liberação de aerossóis por longas distâncias.

Outros inúmeros eventos de superdisseminação têm sido descritos, incluindo indivíduos que participaram de um jogo recreacional de hockey no gelo em Tampa, Flórida, EUA; profissionais da liga principal de beisebol nos EUA; festa de aniversário; encontro familiar e outros eventos.

Transmissão de SARS-CoV-2 por via fecal-oral, por fômites e por aerossol

Frente aos avanços recentes dos estudos sobre a Covid-19, verifica-se atualmente fortes evidências de que o vírus SARS-CoV-2 pode ser também transmitido por via fecal-oral, por fômites e por aerossol, além de gotículas, o que alerta sobre a necessidade de reforço de medidas de controle da doença tanto em nível individual como coletivo.

Azuma et al. descreveram como os fatores ambientais, em edifícios ou instalações comerciais e residenciais, poderiam contribuir para a manutenção da viabilidade viral e aumentar a probabilidade de transmissão da doença pandêmica. Dentre esses incluíram fatores como temperatura, humidade, estabilidade de fômites, má ventilação e sistemas de filtração em locais de acesso a público, cenários hospitalares, restaurante, hotéis, ambientes recreacionais e moradias. Resultados desse e outros estudos indicam que em temperatura ambiente entre 21 a 23 °C e humidade em torno de 65%, o vírus SARS-CoV-2 pode permanecer em aerossol por até 3 horas, com meia-vida de 1,09 hora. Esse mesmo vírus pode persistir por > 14 dias em temperaturas de refrigeração de 4 °C, com redução da viabilidade para 2 dias a 37 °C e para 5 min a 70 °C. Sob luz solar em saliva artificial, as partículas virais exibem perda de 90% da sua infectividade a cada 6,8 a 12,8 min, dependendo da intensidade dos níveis de radiação ultravioleta B. No escuro, o decaimento é mínimo, mesmo em períodos acima de 60 min. E como já descrito anteriormente, os vírus SARS-CoV-2 pode persistir sobre plástico, superfícies metálicas e vidro por 2 a 4 dias em temperatura ambiente. Sobre máscaras (em ambas as faces), esses vírus podem sobreviver por 4 a 7 dias (22 °C, umidade 65%). Na superfície de madeira, ou tecidos, verifica-se a sobrevida por 1 dia, enquanto sobre papel e lenços de papel, observou-se sobrevivência por apenas 30 min, com desaparecimento após 3 horas. A manutenção da viabilidade foi mais prolongada na presença de matéria orgânica. Tais achados, assim como corre com outros vírus respiratórios (influenza, rinovírus, norovírus e SARS-CoV-1) sugerem grande potencial para a transmissão por via de contato com fômites, e favorecimento de transmissão por via fecal-oral devido a contato da mão contaminada com mucosas faciais.

Saiba mais: Disseminação de partículas após a tosse ou fala: risco de transmissão da Covid-19 em diversos cenários

Como exemplo de como o ambiente pode favorecer diretamente a transmissão, Lu et al. descreveram o surto de Covid-19 em 10 pacientes, que compunham 3 clusters familiares sentados próximos, por cerca de 46 minutos, em mesas adjacentes no interior de um restaurante em Guangzhou, China. Tal surto é atribuído ao direcionamento do fluxo do ar-condicionado, local pequeno e a distribuição dos assentos nesse estabelecimento que terá favorecido a transmissão horizontal. Tais possibilidades de favorecimento da disseminação pelo uso de ar-condicionado também foi revista por Chirico et al. (2020). Adicionalmente, Setti et al. (2020) sugerem que a disseminação por via aérea pode ser inclusive por distâncias de 10 metros entre indivíduos, e que a recomendação para 2 metros deve ser considerada eficaz somente se ambos os contactantes estejam em uso de máscara.

Cuichi, Lazzarotto & Poggioli (2020) reavaliaram os estudos publicados que indicaram a presença de material genético do vírus SARS-CoV-2 nas fezes, em células intestinais ou de vírus viável nas fezes. Dos 671 pacientes estudados com esse foco citado, 312 (46,5%) apresentaram amostras de fezes positivas para RNA viral, sendo que 63,9% continuaram com a detecção de material genético viral no material fecal mesmo na após negativação no swab nasofaríngeo. Adicionalmente alguns estudos indicaram o isolamento de vírus viáveis e infectantes a partir do material fecal. Al Huraimel et al. (2020) chamam a atenção para a possibilidade de transmissão de Covid por exposição direta de indivíduos a esgoto contaminado com partículas virais não tratado, resíduos sólidos ou mesmo em fontes aquáticas naturais, nos quais já foram detectados RNA de SARS-CoV-2.

Dessa forma, sugere-se o reforço nas medidas de higienização de ambientes, incluindo reforço na limpeza e filtração do ar, com implementação de medidas de ventilação seguras, incluindo o uso de sistemas de renovação de ar com filtros high-efficiency particulate air (HEPA) e/ou irradiação do ambiente com ultravioleta germicida, assim como limitar o número de pessoas em ambiente fechado.

O caso do cruzeiro Diamond Princess

Um dos casos mais bem estudados sobre a dinâmica de transmissão do vírus SARS-CoV-2 em ambientes fechados ocorreu no cruzeiro Diamond Princess, o qual partiu de Yokohama em 20 de janeiro de 2020, e percorreu Kagoshima, Hong Kong, Vietnã, Taiwan e Okinawa. O cruzeiro estava composto por 2.666 passageiros de 52 países e 1045 tripulantes, com um total de 3.711 indivíduos, quando 1 passageiro de 80 anos foi diagnosticado com Covid-19 após desembarcar em Hong Kong em 25 de janeiro e testar positivo para infecção por SARS-CoV-2. A partir de então, 712 (~20%) pessoas foram infectadas no barco, com 13 mortes iniciais (taxa de fatalidade de 1,8%) e 311 assintomáticas, o que implicou na medidas de controle do tipo quarentena por 14 dias no porto de Yokohama, Japão, a partir de 5 de fevereiro de 2020, sob críticas de que tal decisão favoreceu a disseminação do vírus entre passageiros, tripulantes, profissionais de saúde e oficiais de controle da quarentena. A partir de um caso índice, e desembarque progressivo dos novos casos, e voluntário dos que testaram negativos, seguiu-se um acúmulo de problemas na viagem até a reclusão no Japão, dentre elas:

  • Vários tripulantes continuaram a desempenhar suas atividades contribuindo para novas disseminações na população do barco;
  • Passageiros puderam contatar livremente outros passageiros e tripulantes até o dia 15 do surto;
  • Os profissionais de vigilância da quarentena utilizaram apenas máscaras cirúrgicas como equipamento de proteção individual, o que contribuiu para a aquisição da doença por pelo menos 5 oficiais;
  • A área destinada ao jantar era pouco ventilada e favorecia a aglomeração de pessoas diariamente, que ali circularam livremente até 2 dias antes da instituição da quarentena.
  • As medidas incluíam a reclusão longa em cabines sob vigilância com consequências desastrosas importantes para a Saúde Mental dos passageiros e tripulantes.

O RNA, material genético do SARS-CoV-2, foi detectado nos quartos de passageiros sintomáticos e assintomático em período de até 17 dias após as cabines terem sido desocupadas, incluindo superfícies do chão, quarto, travesseiro, telefone, mesa, controle remoto, cadeira, vaso sanitário, e outros itens.

Mais detalhes sobre os assuntos relacionados à Covid-19 e os riscos de transmissão em eventos e em ambientes fechados podem ser vistos nas referências abaixo.

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Referências Bibliográficas:

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