Exames complementares para Doença de Creutzfeldt–Jakob: uma revisão

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A doença de Creutzfeldt–Jakob é uma doença priônica humana, caracterizada por acúmulo de proteínas priônicas mal conformadas (PrPSc) no sistema nervoso central que podem proporcionar disfunção neuronal ao se replicarem. A forma esporádica da doença é responsável por 90% dos casos, cuja incidência gira em torno de 1 a 2 casos por 1 milhão de indivíduos.

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Diferentes fenótipos da forma esporádica de CJD possibilitam variação quanto às manifestações clínicas, ao perfil de biomarcadores e às características neuropatológicas. Essas fenotipagens são definidas por um polimorfismo no códon 129 do gene da PRNP (podendo apresentar aminoácido metionina ou valina) e também pela massa molecular de PrPSc (glicotipo 1 ou 2). Os subtipos mais comuns de CJD esporádico são: MM1, MV1, VV2 e MV2 — enquanto VV1 e MM2 são raros.

As manifestações clínicas são heterogêneas, porém nota-se principalmente sintomas como demência rapidamente progressiva e presença de mioclonias. Contudo, outras variantes clínicas podem se apresentar com ataxia cerebelar, sinais extrapiramidais, cegueira cortical, entre outros.

Por volta da década de 1970, o teste diagnóstico disponível era apenas biópsia cerebral, exame que acarretava risco cirúrgico ao paciente como também agregava risco de transmissibilidade ao cirurgião e patologista clínico devido a exames de biópsia e de autópsia, respectivamente.

Através de uma melhor compreensão sobre a doença, novos exames complementares tornaram-se disponíveis e auxiliaram na propedêutica de pacientes com suspeita clínica de doença priônica. O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou em abril desse ano uma atualização muito interessante revisando os métodos diagnósticos laboratoriais para essa doença, ressaltando potenciais e limitações sobre cada exame disponível.

Exames complementares para Doença de Creutzfeldt–Jakob uma revisão

Eletroencefalograma

Em 1998, a World Health Organization (WHO) incluiu a combinação de manifestações clínicas com exames de eletroencefalograma (EEG) e dosagem de proteína 14-3-3 no critério diagnóstico padrão para essa doença.

É um método que pode apoiar o diagnóstico de CJD através de achados como complexos ponta-onda generalizados e síncronos com recorrências periódicas em frequência de 3 a 4Hz.

Há uma estimativa que o EEG possa detectar esse padrão neurofisiológico com sensibilidade de 64% e especificidade de 91%. Vale ressaltar que, ao longo dos últimos 5 anos, estudos com biomarcadores para CJD reportaram uma menor sensibilidade de alterações do EEG nessa doença (em torno de 39 a 45%). Uma justificativa para o decremento dessa sensibilidade pode ser resultado de uma melhora no reconhecimento precoce dos casos de Creutzfeldt–Jakob esporádicos. Afinal, os padrões de complexos ponta-onda esporádicos síncronos e generalizados costumam ocorrer em estágios mais tardios da doença, não sendo também tão prevalentes nos subtipos de MV2, VV2 e MM2.

Neuroimagem: ressonância magnética de encéfalo

A aplicação de ressonância magnética de encéfalo para o diagnóstico é ferramenta essencial. Em 2009, foi sugerido que os padrões de alteração em ressonância magnética cerebral fossem inclusos nos critérios diagnóstico da WHO para Creutzfeldt–Jakob.

Achados neurorradiológicos típicos da doença consiste em restrição à difusão em DWI/ADC em pelo menos duas regiões corticais (sinal de cortical ribboning) podendo também envolver regiões como núcleo caudado, putâmen e tálamo. Presença de cortical ribboning e envolvimento do núcleo caudado é tipicamente presente no subtipo MM1. Já envolvimento do tálamo (além de núcleos de base) é mais comum nos subtipos de VV2 e MV2. A alteração de sinal em FLAIR e DWI em região posterior do tálamo (conhecido como sinal do pulvinar), por outro lado, é um forte de indicativo de uma variante de Creutzfeldt–Jakob — e não de casos esporádicos.

As alterações presentes em sequências ponderadas em difusão obtidas no início da doença possuem sensibilidade de 91% e especificidade de 97%. Há possibilidade de a acurácia diagnóstica de exames de RM sejam superiores a marcadores liquóricos como 14-3-3 e t-tau, embora haja poucos estudos comparativos.

Biomarcadores liquóricos e séricos

Os principais biomarcadores liquóricos estudados e observados em CJD englobam a proteína 14-3-3 e total tau. Nota-se que, na doença de Creutzfeldt–Jakob, a dosagem desses marcadores pode estar elevada. Contudo, é importante destacar que esses marcadores não são específicos para doenças priônicas. Na realidade, o aumento na dosagem dessas proteínas está atrelado à processos de rápido dano ao tecido cerebral. Portanto, diagnósticos alternativos devem ser sempre considerados ao realizar a interpretação de resultados liquóricos para proteína 14-3-3 e total tau. Concentrações elevadas de total tau pode ser encontradas em importantes diagnósticos diferenciais como doenças infecciosas ou neoplásicas do sistema nervoso central além de poder estar também relacionada à doença de Alzheimer.

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Novas estratégias estão sendo elaboradas quanto ao desenvolvimento de biomarcadores plasmáticos que apontam processos de neurodegeneração. Muitos estudos avaliaram a dosagem de neurofilamento de cadeia leve (NfL), em que foi observado uma ótima acurácia entre a discriminação de indivíduos saudáveis e indivíduos acometidos por CJD. Contudo, esse marcador provavelmente pode possuir uma especificidade insuficiente para o diagnóstico de CJD.

Real-time Quaking-Induced Conversion (RT-QUIC)

Desde 2011, o desenvolvimento e aplicação clínica de ensaios de amplificação e detecção de PrPSc através do Real-Time Quaking-Induced Conversion (RT-QuIC) constituiu um marco pivotal para estabelecimento diagnóstico pre-mortem das doenças priônicas.

É considerado biomarcador específico da doença. Em casos confirmados de Creutzfeldt–Jakob, a detecção de PrPSc possui especificidade próxima a 100%. Esse exame complementar é recomendado por comitê de especialistas como parte essencial na avaliação diagnóstica de casos suspeitos de CJD.

Atualmente a técnica do RT-QuIC utiliza amostras de líquido cefalorraquidiano. Há esforços em pesquisas científicas para a possibilidade de estabelecer o diagnóstico de CJD com a detecção de PrPSc em outros tecidos fora o cérebro. Há estudos que têm demonstrado sensibilidade de 89 a 100% em exames de RT-QuIC através de materiais como mucosa olfatória e biópsias de pele.

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#  Zerr I. Laboratory Diagnosis of Creutzfeldt–Jakob Disease. New England Journal of medicine. 2022;386(14):1345-1350. DOI: 10.1056/NEJMra2119323 # Hermann P, Appleby B, Brandel J, Caughey B, Collins S, Geschwind M, et al. Biomarkers and diagnostic guidelines for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. The Lancet Neurology. 2021;20(3):235-246. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30477-4
Referências bibliográficas:

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