A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença caracterizada pela ocorrência de eventos trombóticos e gestacionais na presença de anticorpos antifosfolípides (aPL), a saber: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e/ou IgG em títulos moderados a altos (≥40 MPL ou GPL) e anti-ß2-glicoproteína I IgM e/ou IgG em títulos acima do percentil 99. Essas pacientes apresentam maior risco de abortos de repetição, perdas gestacionais tardias, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e insuficiência uteroplacentária.

Apesar do conhecimento adquirido com relação aos piores desfechos gestacionais nesses casos, pouco ainda se sabe com relação ao impacto dos aPL na fertilidade dessas pacientes, uma vez que a literatura apresenta resultados controversos.

Síndrome antifosfolípide e infertilidade

Recentemente foi publicado um artigo de revisão na revista Lupus (fator de impacto 2018: 2.924) a respeito do tema, com objetivo de avaliar se a presença de aPL é, de fato, capaz de reduzir a fertilidade dos casais envolvidos. As informações mais importantes serão apresentadas abaixo de forma resumida.

Mecanismos patogênicos relacionados à infertilidade e aPL

Ainda não há definição de como os aPL poderiam ser causa de infertilidade.

Alguns autores sugerem haver participação do sistema complemento e de neutrófilos. Na presença de aPL, ocorre produção de C5a, que é uma citocina quimiotática capaz de induzir migração de neutrófilos; estes, por sua vez, produziriam NETose nos tecidos alvo. Estudos sugerem que os espermatozoides, na presença das NETs, reduzem sua motilidade, o que levaria à uma maior dificuldade de fecundação.

Além disso, os aPL poderiam interferir com o desenvolvimento do oócito e da decidualização uterina. Outros mecanismos descritos nessa seção dizem mais respeito à perda embriônica do que propriamente à redução de fertilidade e, portanto, serão omitidos.

SAF e infertilidade feminina

Os autores realizaram a descrição de diversos cenários, incluindo infertilidade geral, infertilidade inexplicada e desfechos de fertilização in vitro (FIV).

Com relação a infertilidade geral, os resultados são extremamente conflitantes na literatura. Diversos estudos utilizaram aPL não validados no diagnóstico da SAF e não padronizados. Nesse contexto, também não devemos descartar a possibilidade de viés de publicação, uma vez que resultados positivos tem um maior apelo para publicação que aqueles negativos.

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Já para infertilidade inexplicada, 10 estudos encontraram associação entre a presença de aPL e infertilidade inexplicada, enquanto que 6 não. Os mesmos comentários do parágrafo anterior são pertinentes para esse cenário.

Para desfechos de FIV, os resultados também são bastante controversos, visto que os autores identificaram 15 artigos que demonstraram associação com piores desfechos e 18 que não encontraram tal associação. Em alguns estudos, os desfechos avaliados misturaram falha de implantação do embrião/início de gestação com perdas gestacionais precoces, o que dificulta a interpretação do impacto real dos aPL, visto que a perda gestacional já é um fenômeno conhecido na SAF. Além disso, os níveis de aPL não foram bem caracterizados em todos os estudos (alguns consideraram apenas positividade, independente dos títulos).

SAF e infertilidade masculina

Diversos mecanismos de infertilidade masculina são descritos na população geral, como função espermática anormal, alterações no transporte do espermatozoide e varicocele.

Um estudo demonstrou que pacientes com SAF apresentavam mais anormalidades morfofuncionais penianas, porém com função testicular semelhante à dos controles.

Como sabemos, a SAF é uma doença que cursa com trombose em qualquer leito arterial, de qualquer sítio. Dessa forma, trombose testicular pode levar ao infarto testicular e consequente infertilidade masculina.

Outro estudo correlacionou a presença de tamanho reduzido do pênis e disfunção erétil à ocorrência prévia de algum evento arterial (que sugere maior gravidade da doença).

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Conclusões

À luz dos resultados apresentados pelos autores em sua revisão, pode-se concluir que não há evidência inequívoca de que a presença de aPL se associa com infertilidade. Ademais, não existe evidência com boa qualidade metodológica na literatura de que exista algum tratamento a ser realizado em pacientes com positividade para aPL visando a melhora na fertilidade.

Dessa maneira, não existe dados suficientes que suportem a dosagem rotineira de aPL em pacientes com infertilidade.

Referências bibliográficas:

• El Hasbani G, Khamashta M, Uthman I. Antiphospholipid syndrome and infertility. Lupus 2019 Dec 12 (ahead of print);doi:10.1177/0961203319893763

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