Existem preditores de doença aterosclerótica de tronco de coronária esquerda (TCE)?

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Doença aterosclerótica obstrutiva em tronco de coronária esquerda (TCE), considerada importante quando a obstrução é maior ou igual a 50%, tem implicação prognóstica e terapêutica importantes e há indicação de tratamento intervencionista para melhora de sobrevida mesmo em pacientes com doença isquêmica estável. 

Sendo assim, é interessante saber quais pacientes com doença coronária isquêmica estável tem maior probabilidade de apresentar lesão nesta localização e consequentemente maior benefício da avaliação da anatomia coronária, seja por angiografia ou angiotomografia (angioTC). Poucos estudos pequenos tentaram fazer essa avaliação. 

Foi feita então um análise post hoc do estudo ISCHEMIA com objetivo de avaliar possíveis marcadores clínicos ou de exames funcionais não invasivos de lesão de TCE.

TCE

Método do estudo e população envolvida 

O estudo ISCHEMIA randomizou pacientes com isquemia moderada ou importante para tratamento clínico ou tratamento clínico associado a revascularização e não houve diferença nos desfechos entre os grupos. Todos os pacientes eram submetidos a angioTC de coronárias e caso apresentassem lesão de 50% ou mais no TCE eram excluídos, pois já teriam indicação de revascularização. 

Todos os pacientes incluídos tinham angina estável ou isquemia silenciosa e critérios de isquemia moderada ou importante em exames não invasivos: cintilografia miocárdica (CM), ecocardiograma de estresse (eco estresse) ou teste ergométrico (TE). A angioTC era realizada para confirmar a presença de doença aterosclerótica e excluir obstrução de TCE.  

Além disso, foram excluídos pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30 ml/min/1,73m2, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angina instável nos dois meses anteriores, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 35%, classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca (IC) ou descompensação de IC nos seis meses anteriores, angina inaceitável apesar de tratamento clínico otimizado ou cirurgia cardíaca prévia. 

Resultados 

Foram incluídos 5146 pacientes com idade média de 63 anos e 74% do sexo masculino. Do total, 414 (8%) tinham obstrução de TCE e esse grupo foi comparado ao grupo sem obstrução. Os que tinham obstrução de TCE eram mais velhos (64,6 x 63,3 anos), com maior probabilidade de serem homens (88,6% x 72,9%), de etnia asiática (33,9% x 26,9%) e com menor ocorrência de IAM prévio (9% x 13,8%). Não houve diferença entre os grupos em relação a diabetes, hipertensão e tabagismo. 

Dos pacientes com doença em TCE, 38% fizeram CM, 22% eco estresse e 40% TE e esses pacientes tinham maior grau de isquemia em todas as modalidades de exame comparado aos que não tinham doença de TCE. No eco estresse, a dilatação isquêmica transitória foi mais frequente no grupo com doença de TCE, porém essa diferença não foi encontrada na CM. No TE, a capacidade de exercício foi menor no grupo com doença de TCE.  

A proporção de pacientes com isquemia no território das artérias descente anterior (DA) e circunflexa (Cx) foi semelhante nos grupos com e sem doença de TCE quando avaliados por cintilografia e maior no grupo com doença de TCE quando avaliados por eco estresse. Isso pode ter ocorrido por questões inerentes ao tipo de exame, já que pode ser difícil diferenciar doença de TCE e doença em DA e Cx concomitantes, conhecida como doença tronco-like. 

Após análises de regressão logística, os preditores clínicos de doença de TCE que tiveram significância estatística foram idade mais avançada, sexo masculino, etnia asiática e ausência de IAM prévio. Em relação aos exames complementares, os parâmetros associados a doença de TCE foram maior infradesnivelamento do segmento ST e menor capacidade de exercício (METs mais baixos) no teste ergométrico e presença de dilatação isquêmica transitória no eco estresse. Não houve associação com nenhum parâmetro da cintilografia. 

Baseado nas análises, ser do sexo feminino e não apresentar isquemia importante, ou seja, ter isquemia leve ou moderada, teve mais de 97,5% de probabilidade de não ter obstrução de TCE.

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Conclusão e mensagem prática 

Esta foi uma análise post hoc de um estudo maior que incluiu pacientes com isquemia moderada ou importante, o que por si só já aumenta a probabilidade de encontrar pacientes com doença em TCE. Isto foi confirmado pela prevalência de 8% de doença obstrutiva nesta localização, maior que a prevalência em estudos prévios. Apesar de a angioTC não ser o padrão ouro para avaliação de obstrução coronária (pode superestimar a gravidade da estenose ou ter sua análise prejudicada por calcificação importante), é um exame que tem boa correlação com a angiografia.  

Quanto aos parâmetros clínicos, ser do sexo feminino foi o parâmetro que mostrou menor probabilidade de ter doença de TCE e no grupo dos homens, não houve nenhum subgrupo com baixa probabilidade deste achado.  

Em relação aos exames não invasivos, presença de dilatação isquêmica transitória no eco estresse e magnitude do infra de ST e baixa capacidade de exercício no TE tiveram relação com ocorrência de obstrução de TCE, independente de parâmetros clínicos, porém a capacidade discriminatória deste modelo foi fraca e o valor incremental desses achados foi baixo nesta coorte de pacientes.  

Portanto, na prática clínica, para a maioria dos pacientes com angina estável e isquemia moderada ou importante em avaliação não invasiva, será necessária avaliação anatômica das coronárias, com angioTC ou angiografia coronária.

Referências bibliográficas:

  • Roxy Senior, et al. Predictors of Left Main Coronary Artery Disease in the ISCHEMIA Trial, Journal of the American College of Cardiology, Volume 79, Issue 7, 2022, Pages 651-661, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.11.052.

 

 

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