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Existem sintomas neuropsiquiátricos na infecções por coronavírus?

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Um artigo publicado este mês no Lancet Psychiatry faz uma revisão sistemática sobre a presença de sintomas neuropsiquiátricos associados às infecções por coronavírus. Neste ponto, cabe lembrar que as epidemias por SARS, em 2002, e MERS, em 2012, também foram causadas por subtipos de coronavírus. Portanto, já sabemos que diferentes formas de coronavírus podem infectar os seres humanos, sendo a sua apresentação clínica mais comum a infecção das vias aéreas.

A atual nova forma de coronavírus, responsável pela Covid-19, não foge à regra e também pode causar uma síndrome respiratória aguda grave. Contudo, partículas virais também já foram encontradas no líquor e no cérebro de pacientes que apresentaram quadros de encefalite, encefalomielite e/ou convulsões.

Conforme a atual pandemia se alastra, estuda-se cada vez mais o impacto dessa doença sobre as diversas áreas da medicina, inclusive sobre a psiquiatria – seja por seu impacto político e social (ex: distanciamento social/quarentena) ou pelas queixas dos pacientes contaminados (ex: estigma, memórias traumáticas ou amnésia). Dessa forma, é possível entender que as consequências neuropsiquiátricas (doença ou lesão cerebral que têm como consequência um transtorno mental) podem ser um resultado direto no sistema nervoso central ou indireto pelo uso de medicações ou mediado pela resposta imunológica.

Sintomas neuropsiquiátricos e coronavírus

Em uma série de casos feita em Wuhan, província chinesa e o primeiro local afetado pela Covid-19, dentre os pacientes hospitalizados pela doença 36% tinham alterações neurológicas, constituídas geralmente por sintomas leves, como cefaleia e vertigem; mas alguns pacientes tiveram sintomas como alteração da consciência e doença cerebrovascular aguda. É mais provável que tais sintomas sejam uma manifestação da doença sistêmica do que de uma síndrome neurológica própria.

Já se sabe que o vírus entra na célula através dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2. Mas há poucos desses receptores no cérebro, gerando questionamentos e hipóteses sobre como o vírus chega e atua nessa região. Apesar disso e mesmo considerando que as consequência neuropsiquiátricas sejam raras, ainda é possível que muitos pacientes venham a ser afetados, dada a forma como a doença se espalha.

Por isso, este estudo pretende revisar as possíveis alterações neuropsiquiátricas relacionadas aos coronavírus a partir de uma revisão de trabalhos referentes às epidemias por SARS e MERS e a partir do que já se sabe ou se tem publicado sobre a Covid-19.

Metodologia

  • Trata-se de uma revisão sistemática da literatura.
  • As bases de dados estudadas foram: PsycINFO, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing e o Allied Health Literature.
  • Período de avaliação: desde as datas de criação das bases até 18 de março deste ano.
  • Outras bases: bioRxiv, medRxiv e PsyARXiv também foram consultadas. Datas: desde o dia 1o de janeiro de 2020 até o último 10 de abril. Também foi feito contato com especialistas na área e as referências aos outros artigos foram avaliadas.
  • Os resultados duplicados foram removidos.
  • Termos: diversos termos e suas combinações foram usados para selecionar uma grande quantidade de sintomas, sua gravidade, diagnóstico e qualidade de vida entre os infectados e que apresentavam sintomas neuropsiquiátricos nos casos confirmados das 3 infecções por coronavírus. Contudo, foram excluídos termos que fizessem menção à doenças puramente neurológicas (ex: AVC ou convulsão) e na ausência de uma apresentação neuropsiquiátrica.
  • Língua: estudos publicados em língua inglesa.
  • Exclusão: foram excluídos os efeitos indiretos da infecção em indivíduos que não foram contaminados.
  • O material encontrado foi pesquisados por 2 pesquisadores independentes. Em casos de dúvida sobre a inclusão de um material, um terceiro avaliador independente era consultado.
  • Diretriz: PRISMA, apesar de o protocolo de estudo não ter sido registrado.
  • Os dados foram extraídos por 2 ou 3 revisores independentes e, na ausência de certas informações, foi feito contato com seus autores.
  • Os autores deste estudo recebem financiamentos, mas declaram que os financiadores não tiveram qualquer relação com o desenvolvimento deste trabalho.

Para mais informações sobre a metodologia, confira o estudo original através da bibliografia.

Leia também: Delirium em doentes críticos com Covid-19: um risco duplo

Resultados

  • As publicações foram produzidas em diversos países da Ásia, Europa e América do Norte.
  • Infelizmente em alguns trabalhos houve uma sobreposição da amostra, dificultando a estimativa de casos únicos.
  • A maior parte era de casos relacionados à SARS, seguidos pela MERS e, finalmente, pelo COVID-19.
  • Dos 65 estudos avaliados pelos pares, 32 foram considerados como de baixa qualidade, 30 de qualidade moderada e 3 foram tidos como de alta qualidade.
  • Dentre os estudos que ainda não foram publicados, 2 foram considerados de baixa qualidade, 4 tinham qualidade moderada e apenas 1 foi considerado como de boa qualidade.
  • Uma das fraquezas mais importantes foi a limitação às informações sobre a presença de sintomas psiquiátricos antes da infecção e ausência de comparação adequada entre os grupos.

Discussão

  • Foram avaliados 72 estudos independentes (incluindo sete estudos do medRxiv ainda não publicados) com informações sobre as alterações na fase aguda e após a recuperação da infecção por coronavírus envolvendo os sintomas neuropsiquiátricos.
  • A maior parte das informações colhidas diz respeito à pacientes com SARS e MERS, cujo tratamento ocorreu em ambiente hospitalar.
  • Portanto, é necessária cautela quanto às generalizações para a Covid-19, especialmente em relação aos casos leves.

Fase aguda:

  • Achados mais relevantes: na fase aguda das 3 doenças causadas por coronavírus, o delirium foi a alteração mais comum.
  • Sintoma de fase aguda mais encontrado na SARS e na MERS: confusão (em 27,9% dos casos), o que pode sugerir que o quadro de delirium era relativamente comum.
  • Outros achados foram: insônia, ansiedade e depressão.
  • Uma minoria (0,7%) apresentou sintomas psicóticos ou de mania, mas numa pequena amostra estes diagnósticos parecem estar relacionados ao uso de corticoide.
    Outros sintomas relativamente comuns foram: labilidade emocional, insônia, irritabilidade, euforia e pressão de fala, o que sugere que sintomas subclínicos de mania podem estar presentes.

Acompanhamento/seguimento após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS:

  • Achados mais comuns após a doença: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), ansiedade, fadiga e depressão. OBS: ainda há poucos dados sobre a Covid-19.
  • Os trabalhos que avaliaram o seguimento acompanharam os pacientes após a recuperação dos quadros por SARS ou MERS por um período que variou entre 6 e 39 semanas.
  • 15% dos pacientes apresentou sintomas como a labilidade emocional, transtornos do sono, memórias traumáticas frequentes, fadiga, dificuldade de concentração e alterações na memória.
  • No grupo que recebeu altas doses de corticoides a presença de sintomas como pressão de fala, euforia e labilidade emocional foram relatados por um período de alguns dias.
  • Altos pontos de prevalência para os transtornos de ansiedade, depressão e TEPT, apesar das limitações (como acesso à dados anteriores à infecção sobre a presença de sintomas psiquiátricos e a adequada comparação entre os grupos). Dessa forma não se pode descartar a presença de um viés de seleção.
  • Para avaliar a gravidade dos sintomas foram usadas algumas escalas padronizadas, sendo que não foram atingidos os pontos de corte mínimos para os transtornos ansiosos ou o transtorno depressivo.
  • Já as medidas de avaliação de qualidade de vida foram menores no grupo que teve SARS do que nos grupos controle.
  • O impacto sobre a saúde mental foi menor do que sobre o funcionamento.
  • Surpreendentemente foi notado um efeito positivo de crescimento pessoal durante as adversidades.

Mais uma vez é necessário ressaltar a necessidade de se ter cautela sobre os efeitos da Covid-19, pois ainda há poucas informações sobre estes sintomas na fase aguda, assim como ainda não há trabalhos sobre o seguimento após a doença. É possível que os pacientes graves que demandam cuidados intensivos possam desenvolver alterações neuropsiquiátricas. Foram encontrados apenas 3 casos de sintomas psiquiátricos associados à Covid-19 relacionados ao dano cerebral ou à hipóxia.

A etiologia dos sintomas psiquiátricos associados ao coronavírus pode ser multifatorial, incluindo os efeitos diretos do vírus sobre o SNC, comprometimento fisiológico (hipóxia), doença cerebrovascular (nos casos de hipercoagulabilidade), intervenções médicas, resposta imunológica, o isolamento social, o impacto de uma doença potencialmente fatal, estigma e medo de contaminar outras pessoas. Lembrando que já há algum tempo se pesquisa a relação entre inflamação e depressão, quando justamente a Covid-19 parece desencadear um processo inflamatório exacerbado, levando os autores a sugerirem que essa poderia ser uma suposição explicativa para tal morbidade.

Cabe lembrar também que os pacientes que sobrevivem a um quadro crítico estão sob maior risco de desenvolverem um quadro psiquiátrico persistente após a alta. Cerca de um ano após as altas as prevalências para cada transtorno foram: 34% para TEPT e transtornos ansiosos e 29% para depressão. A maioria dos pacientes com síndrome da angústia respiratória (SARA) apresentaram alterações na concentração, memória, atenção e processamento de informações após 1 ano. O quadro de desconforto respiratório associado à ventilação mecânica também foram associados a uma pior qualidade de vida do que as admissões em terapia intensiva por outras causas.

Veja mais: A ansiedade nos profissionais de saúde durante a pandemia pela Covid-19

Limitações

Algumas já foram citadas, mas vamos recapitular todas as limitações deste trabalho:

  • Seleção de artigos ainda não publicados e que ainda não foram revisados por seus pares;
  • A exclusão de material que não estivesse em língua inglesa;
  • A inclusão de estudos com amostras muito pequenas;
  • O fato de a maior parte do material avaliado ser de baixa e média qualidade;
  • O fato de pacientes com MERS necessitarem de mais terapia intensiva e suporte ventilatório do que aqueles com outras formas de coronavírus;
  • Variações nas definições de doenças e da verificação de dados laboratoriais entre os estudos;
  • A ausência de padronização das avaliações psiquiátricas influenciando nas medidas de incidência (apesar de ter sido possível avaliar a prevalência);
  • Poucos estudos usaram parâmetros biológicos para avaliação (como neuroimagem ou laboratório);
  • Poucos estudos tiveram grupo controle;
  • Possível viés de seleção e
  • Variações relativas ao seguimento/acompanhamento após a(s) doença(s).

Conclusão

Apesar das limitações, este trabalho pode ser interessante, pois imagina-se que uma grande parte da população deverá entrar em contato com o vírus. Como o delirium foi encontrado em quadros agudos de infecções por coronavírus, devemos considerar que um aumento de sua incidência possa significar um maior tempo de internação. Alguns dados também relacionam a presença de delirium ao aumento da mortalidade por MERS.

Vale lembrar que pacientes hospitalizados também possuem um maior risco de desenvolver transtornos mentais. Ainda considerando a relativa frequência de quadros psiquiátricos e a queixa de fadiga que alguns pacientes apresentam, pode ser que ocorra uma certa dificuldade para o retorno às suas funções, ao menos no curto prazo.

Finalmente, é possível concluir que a maioria das pessoas infectadas não irá sofrer com um transtorno mental. Apesar da sugestão de que delirium seja a complicação neuropsiquiátrica na fase aguda das infecções por coronavírus, há poucas evidências de outras alterações por enquanto. Em relação ao seguimento/acompanhamento após a recuperação, é interessante estar atento ao surgimento de quadros neuropsiquiátricos como TEPT, transtornos ansiosos, fadiga, depressão, dentre outras alterações.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollack TA, McGuire P, Fusar-Poli P, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, May 18th, 2020. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0

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