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Falso abdome agudo

Falso abdome agudo: como diagnosticar e evitar a laparotomia branca?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Quem trabalha diariamente na emergência ou até, eventualmente, em esquemas de plantões, sabe que nem todo quadro de abdome agudo é cirúrgico. Eu mesma, infelizmente, já vi algumas laparotomias brancas realizadas em pacientes de difícil diagnóstico. Esse tema sempre foi bastante polêmico, logo não se engane em acreditar que é o único cirurgião que indicou uma cirurgia erroneamente.

Falso abdome agudo é um assunto discutido há muito tempo, até por clínicos e emergencistas. O trabalho que aqui apresentamos, por exemplo, data de 1935. Leia conosco e procure sempre se atualizar sobre esse tema com objetivo de anteciparmos o diagnóstico correto e evitarmos o dano.

O falso abdome agudo não é um quadro incomum. Tabes dorsalis, saturnismo, herpes zoster, infarto agudo do miocárdio são alguns exemplos de condições que podem cursar com sintomas que se confundem com apendicite, úlcera perfurada ou até colecistite. Muitas laparotomias brancas já foram realizadas repetidamente sem que se encontrasse nenhuma evidência de patologia cirúrgica, e, com achados laboratoriais a posteriori de cetoacidose diabética. Desta forma, para evitar a realização de procedimentos invasivos desnecessariamente, deve-se atentar para essa possibilidade diagnóstica.

Seguem abaixo uma lista das principais causas de falso abdome agudo seguida por uma breve descrição de cada uma delas. O estudo gradual de cada uma dessas condições poderá facilitar seu dia a dia no Serviço de Emergência de onde trabalha:

1) METABÓLICAS
  • Cetoacidose Diabética;
  • Tétano.

Cetoacidose diabética

Pode muitas vezes se apresentar como um quadro de apendicite aguda. Em ambos, o paciente cursa com dor abdominal, febre e leucocitose. O que pode ajudar a diferenciar é uma sutil diferença na ordem de apresentação dos sintomas. Na apendicite em geral, os vômitos sucedem a dor abdominal, já na cetoacidose os vômitos se apresentam primeiro.

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Outro ponto que merece destaque é a contagem de leucócitos que costuma ser maior na acidose, principalmente em crianças. Obviamente, caso o paciente não apresente melhora dos sintomas a despeito da instituição de tratamento para a cetoacidose, devemos procurar uma causa intra-abdominal que justifique a apresentação clínica refratária. Não podemos excluir a possibilidade dos dois diagnósticos se superporem, nesse caso ambos os tratamentos devem ser adotados simultaneamente.

Tétano

A ocorrência de dor abdominal não é bem estabelecida. Felizmente, não há muitos casos dessa doença nos dias de hoje, porém esse diagnóstico diferencial deve permanecer na mente. A dor abdominal associada a abdome em tábua ao exame físico são sinais e sintomas tão importantes na tetania que há relatos de realização de laparotomia por suspeita de úlcera gástrica perfurada.

Observe a tabela abaixo para guardar algumas dicas para diagnóstico diferencial entre abdome agudo e causas metabólicas de dor abdominal:

Cetoacidose diabética Glicose
Porfiria Porfobilinogênio
Doença de Addison ⬇︎ Cortisol
Hipertireoidismo ⬇︎ TSH
Hipocalcemia ⬇︎ Cálcio

 

2) CARDIOVASCULARES E PULMONARES
  • Causas cardíacas: Angina, IAM, Pericardite;
  • Causas embólicas ou trombóticas: Oclusão mesentérica, Endocardite, Policitemia;
  • Causas intra-abdominais: Panarterite nodosa, Dissecção de aneurisma de aorta, Angina abdominal.
  • Causas pulmonares: TEP, pneumonia. 

Infarto agudo do miocárdio

A relação entre condições cardiológicas e dor abdominal é bem conhecida. Coronariopatias podem se apresentar com dor epigástrica intensa, dificilmente diferenciada de um abdome agudo. O infarto da parede inferior pode confundir ainda mais por gerar mais sintomas gastrointestinais.

Entretanto, a dor é de forte intensidade e descrita pelos pacientes como insuportável. O quadro em geral não passa de 30 minutos de duração. Alterações eletrocardiográficas são de grande ajuda nesses casos, diminuindo os falsos positivos e evitando que laparotomias sejam feitas nesses casos. Entretanto, cabe ressaltar que alguns pacientes com síndrome coronariana aguda podem não apresentar alterações no eletrocardiograma. Dosagem de marcadores de necrose miocárdica nesses casos pode ajudar no esclarecimento diagnóstico.

Panarterite nodosa

Polineurite, polimiosite, hematúria e nefrite são sintomas que podem contribuir no diagnóstico diferencial de causas de abdome agudo e panarterite nodosa; uma vez que essa doença apresenta sintomas gastrointestinais que podem confundir até os mais experientes. Aqui, cólicas abdominais, sinais de irritação peritoneal, anorexia, vômitos e até hemorragia gastrointestinal podem sobrevir.

Endocardite

A dor abdominal, principalmente localizada no hipocôndrio esquerdo devido o desenvolvimento de periesplenite por infarto esplênico, podem ocorrer em casos de endorcadite aguda. Êmbolos sépticos podem causar infartos por todo trato intestinal.

A tabela abaixo resume algumas dicas de investigação diagnóstica para causas
cardiovasculares e pulmonares que podem confundir com abdome agudo

IAM ECG alterado + ⇪ troponina
Dissecção aórtica Angiografia
TEP D-dímero + alteração na angio-TC
Pneumonia Infiltrado alveolar no RX traz

 

3) HEMATOLÓGICAS
  • Púrpura;
  • Anemia falciforme;
  • Esplenomegalia.

Esplenomegalia

Dor abdominal pode ser o primeiro sinal de esplenomegalia, logo das doenças que a causam como leucemia, amiloidose e linfoma de Hodgkin, por exemplo. O infarto esplênico e a periesplenite justificam dor intensa localizada em hipocôndrio esquerdo.

Anemia falciforme

Os eventos embelecos e trombóticos gerados por oclusão das hemácias em forma de foice justificam a dor abdominal desse quadro. O frio, menstruação, estresse, alcoolismo podem desencadear esses quadros agudos, além de infecção. Este último fator causal nos chama atenção para possibilidade de sobreposição de quadros de abdome agudo e crises álgicas de anemia. Não podemos esquecer também da colelitíase, causa de cólica biliar, muito frequente nesses casos de anemia hemolítica.

Púrpura

Púrpuras, urticárias e eritema podem se associar a dor abdominal severa na Púrpura de Henoch Schonlein. 50% dos casos apresentam dor abdominal associada com febre.

Mais uma vez, trazemos informações adicionais para ajudá-lo no diagnóstico diferencial:

Anemia falciforme Hemoglobina S
PTT Trombocitopenia, febre
Alergia alimentar IgE
Síndrome hemolítica urêmica Esquizócitos

 

4) INFECCIOSAS
  • Gripe causada pelo influenza;
  • Febre tifoide e febre paratifoide;
  • Poliomielite;
  • Malária;
  • Disenteria bacteriana e amebiana;
  • Tabes dorsalis;
  • Febre Reumática
  • Acidentes com animais peçonhentos.

Muitas doenças infecciosas são caracterizadas pela evolução com dor abdominal intensa, além de náuseas e vômitos.

Febre reumática

Em sua fase aguda pode se apresentar com dor abdominal e sinais de irritação peritoneal, associados com febre e leucocitose.

Malária

Cursa com náuseas, vômitos, febre e dor abdominal associados a esplenomegalia e anemia, neste caso sem sinais de irritação peritoneal. A dor abdominal aqui se justifica por oclusões microvasculares, bem como sequestro de hemácias. Em geral, o quadro álgico é de curto prazo. As complicações possíveis que podem ser geradas são: infarto e ruptura esplênica, hemorragia gastrointestinal, colecistite alitiásica.

Picada de aranha

Acidente cada vez mais frequente, já confundiu muitos cirurgiões experientes, levando a realização de inúmeras laparotomias brancas. Dor muscular, principalmente na área da picada, logo se estende pelo corpo, tornando-se mais intensa no abdome que logo se associa a rigidez e espasmo muscular, que pode confundir com o abdome em tábua de uma úlcera perfurada.

Poliomelite

Não raro cursa com dor abdominal, náuseas e vômitos, simulando apendicite.

Amebíase

Evolui com dor abdominal vaga, o que pode se manter por muitos meses. Quadros tardios que podem constituir diagnóstico de abdome agudo pelo quadro álgido mais intenso e até febre. Os parasitas podem inclusive gerar obstrução do lúmen de alças intestinais, e porque não do próprio apêndice.

Seguem dicas para o diagnóstico diferencial de causas infecciosas:

Malária Febre, anemia hemolítica, mialgia
Estafilocoxia Febre, rash
Tuberculose intestinal Febre, diarreia, ascite
Dengue Febre, anemia hemolítica, plaquetopenia

 

5) GASTROINTESTINAIS
  • Colangite;
  • Gastroenterite;
  • Triquiníase;
  • Saturnismo;
  • Parasitas intestinais.

Triquiníase

Os vômitos e as cólicas abdominais características da triquiníase simulam um abdome agudo inflamatório. A dor neste caso é causada pelos cistos da larva localizados nos músculos da parede abdominal ou no diafragma.

Os sintomas se instalam após o consumo da carne de porco contaminada, de forma aguda e repentina, algumas vezes associados até a hemorragia intestinal. Atente para o período de incubação que varia entre cinco e 20 dias.

Saturnismo

A intoxicação por chumbo cursa com dor abdominal, peri-umbilical, em geral meses após uma história de exposição ao metal.

Há também outras causas, como:

  • Drogas
Salicilato Confusão, cetoacidose
Antidepressivos tricíclicos Trombocitopenia, febre
Metais pesados Toxicidade neurológica e renal
Cocaína Hipertensão, isquemia
Anticolinérgicos Taquicardia, confusão, íleo
  • Doenças que acometem parede abdominal: neuralgia intercostal, herpes zoster;
  • Trauma;
  • Cálculo renal;
  • Histeria.

Conclusão

O diagnóstico de qualquer condição patológica abdominal não pode ser baseado apenas na dor. O quadro clínico completo com avaliação de demais sintomas aliado com os sinais presentes no exame físico, além dos exames complementares são importantes na determinação da etiologia do abdome agudo. Tenha os diagnósticos diferenciais de dor abdominal em mente, saiba que falso abdome agudo é uma realidade e pondere outras possibilidades antes de fechar determinado diagnóstico etiológico.

Reduzir a quantidade de falsos positivos implicará na realização de menos laparotomias brancas, e, como efeito, permitirá a redução do tempo de internação e dos gastos com a internação, bem como das chances de se evoluir com complicações pós-operatórias.

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Autor:

Referências:

  • Comroe B. Non-Surgical Causes of Acute Abdominal Pain. Ann Sure. 1935 Jan; 101 (1) 438-44.
  • Basyigit FSS, Demirci S. Non-Surgical Cause of Acute Abdominal Pain. Actual Problems of Emergency Abdominal Surgery. 95-107.

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