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Febre de origem obscura: quando tratar?

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A febre de origem obscura (FOO) foi definida por Petersdorf e Beson, em 1961, como (1) temperaturas axilares maiores que 38,3 °C em várias ocasiões; (2) febre com duração de mais de três semanas; e (3) impossibilidade de estabelecer um diagnóstico, apesar de uma semana de investigação hospitalar. Entretanto, nas últimas décadas Durack e Street propuseram um sistema revisto de classificação de FOO, que abrange determinados tipos de doenças, leva em consideração novas tecnologias e novas terapêuticas. Tal classificação atualizada inclui: (1) a FOO clássica; (2) a FOO hospitalar; (3) a FOO neutropênica; e (4) a FOO associada ao HIV.

A FOO clássica aproxima-se muito da primeira definição dessa entidade, diferindo apenas no que diz respeito ao critério de investigação hospitalar durante uma semana, na nova definição estipula-se três consultas ambulatoriais ou três dias no hospital sem elucidação de uma causa. Na FOO hospitalar deve-se encontrar temperaturas acima de 38,3 °C em pacientes internados que não estejam em tratamento para alguma infecção, o pré-requisito mínimo é pelo menos três dias de internação com pelo menos dois dias de incubação de culturas. A FOO neutropênica é febre > 38,3°C naqueles pacientes que possuem neutófilos com valor absoluto menor que 500, ou nos quais exista expectativa de queda para tais valores em 1 a 2 dias. A FOO associada ao HIV é quando se encontra febre > 38,3°C em várias ocasiões em pacientes infectados pelo vírus HIV.

Quanto à classificação de acordo com as etiologias, fica muito claro que as infecções são as causas mais frequentes de febre de origem obscura, seguidas pelas neoplasias sólidas e hematológicas e em terceiro lugar na ordem de prevalência as doenças inflamatórias (doenças granulomatosas, vasculites autoimunes).

ETIOLOGIAS DAS FOO POR GRUPOS DE CAUSAS

1) INFECÇÕES: TB extrapulmonar, TB miliar, abscessos abdominais e pélvicos, síndrome de mononucleose (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose), infecções de vias biliares, paracoccidioidomicose, osteomielite, ITU, EI, otite, sinusite, prostatite, outros abscessos, histoplasmose, esquistossomose, infecções dentárias, doença de Chagas, febre tifoide, malária, calazar, colangite, brucelose, HIV, criptococose, enterobacteriose septicêmica prolongada.
2) NEOPLASIAS: Linfoma de Hodgkin, linfomas não Hodgkin, hepatomas, carcinomatose, leucoses, tumores do cólon, tumores do TGI, linfoadenopatia imunoblástica, hipernefroma, mixoma atrial, tumor de Wilms, retinoblastoma.
3) DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS: Doença de Still com início na idade adulta, LES, polimialgia reumática, febre reumática sem artrite ou artralgia, artrite reumatoide, artrite de células gigantes, doença de Wegener, poliarterite nodosa, outras vasculites, DII, sarcoidose, hepatite granulomatosa.
4) MISCELÂNEA: febre por drogas, febre factícia, febre do Mediterrâneo, TVP e EP, tireoidite subaguda, cirrose, hematomas, hipertireoidismo, hipertermia habitual, hepatite alcoólica, síndrome de Reiter, síndrome de Sweet, síndrome Hiper IgD, doença de Kawasaki, síndrome de Kikuchi, doença de Castleman, anemias hemolíticas, febre psicogênica.

ETIOLOGIAS DAS FOO POR FREQUÊNCIA

1) MAIS COMUNS: TB extrapulmonar e miliar, abscessos principalmente intrabdominais, EI, ITU, síndrome de mononucleose, linfomas, leucoses, carcinomas do TGI principalmente cólon, hepatomas, síndromes mielodisplásicas, carcinoma de células renais, doença de Still do adulto, LES, polimialgia reumática, arterite temporal, outras vasculites, DII, febre factícia, febre por drogas, TVP e algumas outras dependendo da região estudada.
2) MENOS COMUNS OU RARAS: hepatite alcoólica, dissecção de aorta, mixoma atrial, síndrome de behçet, doença de Castleman, cirrose, carcinomatose, doença de Fabry, febre Familiar do Mediterrâneo, febre familiar Hiberiana, síndrome hipereosinofilínica, Histiocitose X, linfoadenopatia imunoblástica, doença de Kikuchi, doença dos Polímeros do fumo, síndrome mieloproliferativas, febre periódica, anemias hemolíticas, feocromocitoma, síndrome pós pericardiotomia, pericardite, Pancreatite, sarcoidose, TEP, sarcoidose, doença do soro, síndrome de Jjögren, púrpura trombocitopênica trombótica, hipertireoidismo, doença de Wipple, linfadenite necrotizante subaguda, granulomatose de Wegener, hemoglobinopatias.

MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS EM FEBRE POR DROGAS

1) COMUNS: Atropina, Anfotericina B, Asparaginase, Barbitúricos, Bleomicina, Metildopa, Penicilinas, Cefalosporinas, Fenitoína, Procainamida, Quinidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Interferon, Captopril, Clofibrato, Hidroclorotiazida, Meperidina.
2) MENOS COMUNS: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Hidralazina, Iodetos, Isoniazida, Rifampicina, Estreptoquinase, Imipenem, Vancomicina, Nifedipina, AINE, Metoclopramida, Nitrofurantoína, Salicilatos, Corticosteroides, Macrolídeos, Tetraciclinas, Minociclina, Clindamicina, Cloranfenicol, complexos vitamínicos, Anti-histamínicos, Mercaptopurina, Clorambucil, Ácido paraminossalicílico.

ABORDAGEM DO PACIENTE COM FOO

A abordagem do paciente com FOO pode ser feita de acordo com a imagem abaixo:

Adaptado de: Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / UFRJ – Diretrizes Diagnósticas para Febres
Prolongadas de Origem Obscura

TRATAMENTO

Vamos falar do tratamento da FOO clássica uma vez que outros fatores modificadores, como HIV, neutropenia e internação hospitalar, afetam acentuadamente a equação de risco e determinam que o tratamento seja feito com base na probabilidade das diversas causas de febre. A idade e estado físico também são fatores a serem levados em consideração uma vez que idosos debilitados e com baixa resposta provavelmente podem exigir uma terapia empírica precoce.

A ênfase no tratamento do paciente com FOO clássica é a observação contínua e exames físicos seriados devendo-se sempre evitar a terapia empírica, como já citado anteriormente. A antibioticoterapia empírica pode alterar a capacidade de obter culturas exigentes ou micobactérias, e estabelecer a verdadeira causa, entretanto, na presença de instabilidade clínica ou neutropenia, por exemplo, deve-se iniciar uma terapia empírica com uma fluoroquinolona associada à piperacilina. A presença de cirrose, asplenia, terapia biológica modificadora de doenças, uso de imunossupressores ou uma viagem para local endêmico para certas doenças podem nos direcionar para o tratamento de uma terapia empírica anti-infecciosa mais precocemente.

O tratamento empírico para tuberculose deve ser considerado quando há granulomas em qualquer resultado histopatológico, mesmo sem microrganismo isolado. Na presença de infiltrados pulmonares e derrames pleurais não esclarecidos, com PPD reator ou até mesmo quando somente há PPD reator, após investigação exaustiva, e nenhuma conclusão, principalmente se há agravamento do quadro. Mas no nosso meio, onde muitos possuem teste tuberculínico reator, pela alta prevalência de tuberculose, o PPD não será considerado um indício e, portanto, o tratamento empírico para tuberculose não será considerado nos dois últimos casos.

Existe também um consenso na literatura para os seguintes casos: tratamento empírico na suspeita de Doença de Still com Salicilatos, Fenilbutazona ou corticoide (menor resposta); aspirina em dose anti-inflamatória na suspeita de febre reumática de apresentação atípica e corticoide para arterite temporal. O uso de AAS e imunoglobulina com boa resposta é critério diagnóstico para Doença de Kawasaki; assim como Colchicina é para Febre do Mediterrâneo.

Quando se é possível identificar a fonte da FOO após observação prolongada (mais de 6 meses), o prognóstico é geralmente favorável, embora o fato da febre possa ser uma situação não muito confortável para o paciente, nestes casos particularmente pode-se instituir a terapia com medicações sintomáticas como AINE e glicocorticoides em último caso.

Portanto, é importante ter consciência que o início da terapia empírica não significa o final da investigação diagnóstica; na verdade nos obriga a proceder com um reexame minucioso e manter o paciente sob avaliação contínua.

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Um comentário

  1. Vinicius Alexandre de Alvim Siqueira

    Belo artigo Daniel.

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