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Um estudo publicado no jornal Pediatrics concluiu que, entre os bebês com síndrome de abstinência neonatal a opioides (SANO) recebendo morfina e terapia secundária, aqueles tratados com fenobarbital tiveram menor tempo de internação e menor duração do tratamento com morfina do que bebês tratados com clonidina, mas tiveram alta do hospital com mais frequência com medicação secundária.

médico segurando cabeça de bebê com síndrome da abstinência neonatal

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Síndrome da abstinência neonatal

Apesar da epidemia de SANO nos Estados Unidos, as evidências são limitadas para o manejo farmacológico quando os opioides de primeira linha falham em controlar os sintomas. Fenobarbital e clonidina são os medicamentos secundários mais comumente usados ​​para SANO.

O fenobarbital é um sedativo barbitúrico e potente. Suas formulações comercialmente disponíveis contêm 13,5% de álcool na solução e 15% de álcool no elixir, embora soluções compostas sem álcool estejam disponíveis. A clonidina diminui a atividade noradrenérgica e diminui os sintomas de abstinência, como taquipneia, taquicardia, febre, sudorese, espirros e bocejos.

A solução de clonidina não está disponível comercialmente, devendo ser manipulada, o que aumenta o risco de erros de dosagem. Poucos dados de segurança, farmacocinética e farmacodinâmica estão disponíveis para a clonidina e, embora existam dados nessas áreas para o fenobarbital, faltam estudos comparando ambos como um tratamento da SANO. Dessa forma, o objetivo do estudo foi avaliar os resultados de crianças que receberam terapia secundária com fenobarbital em comparação com clonidina, combinados com morfina, para o tratamento da SANO.

O estudo

Os pesquisadores realizaram um estudo de coorte retrospectivo de bebês com SANO em 30 hospitais americanos no período de 1° de julho de 2016 a 30 de junho de 2017. Foram incluídos registros de bebês com idade gestacional igual ou superior a 36 semanas e tivessem pontuação na escala Finnegan ou Finnegan modificada dentro das primeiras 120 horas de vida ou exposição pré-natal documentada a opioides (história materna, exame toxicológico positivo materno durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez e/ou exame toxicológico positivo infantil).

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Além disso, os bebês deveriam ter recebido morfina como tratamento de primeira linha para isolar os efeitos do fenobarbital versus clonidina como medicamentos secundários em bebês com SANO.

Todos os locais dosaram morfina a cada 3 horas, embora alguns locais tenham advertências em seus protocolos de desmame da morfina de que se o bebê estivesse dormindo na marca das 3 horas, a dose poderia ser adiada em até 1 hora adicional. A escolha de clonidina ou fenobarbital foi baseada nos cuidados e protocolo habituais de cada centro individual. Os pesquisadores optaram por incluir o grupo de lactentes tratados com morfina apenas como grupo de referência.

Os desfechos primários foram o tempo de internação hospitalar, a duração do tratamento com opioides e a dose máxima de morfina. Os resultados foram comparados por grupo usando análise de variância e regressão linear multivariada controlando para fatores de confusão relevantes.

Resultados

De 563 crianças com SANO tratadas com morfina, 32% (n = 180) também receberam medicação secundária. Setenta e dois pacientes receberam fenobarbital e 108 receberam clonidina. Após o ajuste para covariáveis, o tempo de internação hospitalar foi 10 dias menor e, em alguns modelos, a duração do tratamento com morfina foi 7,5 dias menor em bebês que receberam fenobarbital em comparação com aqueles que receberam clonidina, sem diferença no pico de dose de morfina.

Os bebês tinham maior probabilidade de receber alta hospitalar com fenobarbital do que com clonidina (78% versus 29%, P < 0,0001).

Conclusões

Os pesquisadores concluíram que os bebês tratados com morfina associada a fenobarbital tiveram um tempo de internação hospitalar substancialmente menor e, potencialmente, menos dias de tratamento com morfina. No entanto, os benefícios do fenobarbital sobre a clonidina como medicamento secundário à morfina devem ser pesados contra os possíveis efeitos adversos de longo prazo no desenvolvimento neurológico da continuação do fenobarbital após a alta.

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Portanto, pesquisas adicionais devem se concentrar no desenvolvimento de cuidados não farmacológicos ideais e regimes de tratamento farmacológico que reduzam o tempo de internação hospitalar, o tempo de tratamento e o pico de dosagem de morfina enquanto protegem os pacientes de desfechos negativos no neurodesenvolvimento em longo prazo.

A SANO é um grande desafio nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) em todo o mundo. Seu manejo é difícil, os estudos ainda são aquém do desejado e as complicações em longo prazo ainda são pouco estabelecidas.

Acredito que o incentivo ao pré-natal, orientando as gestantes quanto aos inúmeros problemas decorrentes do uso de drogas na gravidez possa minimizar o número de bebês acometidos por essa síndrome. Na presença de um caso de SANO na UTIN, é imprescindível que o pediatra saiba avaliá-lo por meio do uso de escalas validadas e entenda os efeitos adversos decorrentes do uso dos medicamentos usados para o tratamento. O uso de clonidina ainda é pouco difundido no Brasil.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Merhar SL, Ounpraseuth S, Devlin LA, et al. Phenobarbital and Clonidine as Secondary Medications for Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome. Pediatrics. 2021;147(3):e2020017830. doi: 10.1542/peds.2020-017830
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