Fertilidade e reprodução em sobreviventes de câncer de mama

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Um estudo recente da Suécia, publicado na JAMA Oncology, investigou os resultados de longo prazo da preservação da fertilidade entre mulheres sobreviventes de câncer de mama em idade reprodutiva, descobrindo que elas eram mais propensas a ter um filho vivo se submetessem a preservação da fertilidade e utilizassem tecnologia de reprodução assistida. Foi um estudo de coorte nacional que investigou o resultado primário de hazard ratio (HRs) para nascidos vivos e tecnologia de reprodução assistida entre 425 mulheres com câncer de mama expostas a preservação da fertilidade e 850 controles compatíveis que não foram, para uma proporção de 1:2, respectivamente. O grupo exposto foi submetido a preservação da fertilidade em 1 dos 7 hospitais universitários suecos entre 1 de janeiro de 1994 e 30 de junho de 2017.

A investigação descobriu que mais mulheres no grupo exposto tinham menor paridade em comparação com o grupo não exposto: 71,1% vs 20,1%. Essas mulheres também eram mais jovens, com uma idade média (DP) de 32,1 (4,0) vs 33,3 (3,6) anos para o grupo não exposto; teve uma taxa maior de tumores positivos para receptor de estrogênio, para 68,0% vs 60,6%; e tinham esquemas de tratamento que incluíam mais tratamentos de quimioterapia, 93,9% vs 87,7%.

Os resultados indicam que, embora a gravidez bem-sucedida após o câncer de mama seja possível tanto em mulheres com e sem preservação da fertilidade, a preservação da fertilidade está associada a taxas significativamente mais altas de nascidos vivos pós-câncer de mama e uso de tratamentos [tecnologia de reprodução assistida], sem qualquer prejuízo associação com a sobrevivência por todas as causas durante um seguimento médio de 5,2 anos, concluíram os autores. “Essas descobertas aumentam o conhecimento atual sobre os tratamentos de preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama”.

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A criopreservação de oócitos e embriões após a estimulação ovariana controlada é a estratégia padrão para preservação da fertilidade em mulheres adultas.

A quimioterapia pode causar toxicidade ovariana e infertilidade. Pacientes com câncer geralmente ficam sobrecarregados e se concentram exclusivamente no diagnóstico de câncer e podem não prestar atenção às questões relacionadas à fertilidade. Examinamos a taxa de amenorreia e aconselhamento sobre fertilidade entre esses pacientes jovens. Mulheres na pré-menopausa com câncer de mama em estágio inicial tratadas com quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante foram recrutadas. Amenorreia foi definida como ausência de menstruação por ≥ 12 meses após o término da quimioterapia. Um total de 94 pacientes preencheram os critérios de elegibilidade e foram incluídos nesta análise. A idade mediana no diagnóstico foi de 35,7 (variação, 22-44) anos. Setenta e nove (85,9%) entrevistados foram aconselhados sobre amenorreia e 37 (40,2%) estavam pensando em ter filhos. A adição de taxanos à quimioterapia baseada em antraciclina, aumentou o risco de amenorreia. No entanto, a duração mais curta da quimioterapia, mesmo com taxanos, pode diminuir esse risco. Nosso estudo destaca a importância do aconselhamento sobre fertilidade para melhorar as taxas de preservação da fertilidade. Dada a importância dos taxanos, regimes mais curtos estão associados a taxas de amenorreia mais baixas e devem ser preferidos aos mais longos.

Os regimes padrão de quimioterapia adjuvante para câncer de mama agora incluem antraciclinas e taxanos. Esses avanços terapêuticos melhoraram significativamente o prognóstico dessas jovens que podem mais tarde desejar ser mães e ter filhos biológicos. O impacto da quimioterapia na função reprodutiva deve ser avaliado com precisão e a reserva ovariana deve ser levada em consideração. O risco estimado de amenorreia induzida por quimio e infertilidade deve ser balanceado com os resultados esperados e riscos dos métodos de preservação da fertilidade.

O local das diferentes opções de preservação da fertilidade depende da idade da paciente, da presença ou não de companheiro e do tempo disponível antes do início do tratamento. Para essas pacientes com câncer de mama que receberão quimioterapia, novas técnicas de maturação oocitária in vitro parecem promissoras. Mesmo que algumas questões éticas e técnicas não sejam resolvidas, a preservação da fertilidade agora deve fazer parte do manejo dessas jovens pacientes que recebem quimioterapia adjuvante para câncer de mama. Essa nova abordagem deve ser multidisciplinar.

Opções de preservação da fertilidade disponíveis

Atualmente, a criopreservação de oócitos ou embriões são as principais opções. A avaliação da reserva ovariana deve orientar o médico no aconselhamento de pacientes com câncer sobre o sucesso esperado com as técnicas de preservação da fertilidade. Atualmente, a idade da mulher é o preditor mais importante para o sucesso com técnicas reprodutivas artificiais, com taxas de gravidez diminuindo com o avanço da idade. Outras formas de avaliação da reserva ovariana, como o hormônio folículo estimulante da fase folicular precoce, o hormônio antimulleriano e a contagem de folículos antrais, são preditivas do número de oócitos recuperados com estimulação ovariana e estão associadas às taxas de gravidez.

As técnicas disponíveis para preservação da fertilidade incluem supressão ovariana, criopreservação de oócitos e embriões, recuperação de oócitos imaturos, maturação in vitro e criopreservação do tecido ovariano. No momento, a principal opção para preservação da fertilidade é a criopreservação de oócitos ou embriões. Foi considerada padrão pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva em 2013. Como a técnica requer hiperestimulação ovariana, ela deve ser considerada no momento do diagnóstico, antes do início do tratamento sistêmico.

As diretrizes das sociedades médicas afirmam que não há evidências conclusivas de que os análogos do GnRH sejam realmente eficazes na proteção da função ovariana de agentes quimioterápicos. É importante ressaltar que o possível efeito do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) na proteção da reserva ovariana só pode ser avaliado após o término da quimioterapia.

Veja a tabela a seguir, as vantagens e desvantagens de técnicas de preservação da fertilidade:

 

Técnica Vantagem Desvantagem Prática
FIV* e criopreservação de embriões Mais efetivo COS**; requer parceiro ou doador; requer tempo para estimulação Padrão
Criopreservação de oócitos maduros Eficaz; não requer parceiro ou doador COS; requer tempo para estimulação; poucas gestações relatadas Padrão
Criopreservação de oócitos imaturos e maturação in vitro Sem atraso no tratamento; sem COS; não requer parceiro ou doador Poucas gestações relatadas Experimental
Criopreservação do córtex ovariano Sem COS; sem demora no tratamento; adequado para meninas pré-púberes Requer cirurgia; poucas gestações relatadas; risco potencial de enxertos de câncer Experimental
Supressão ovariana com GnRH Sem COS; sem demora no tratamento; não invasivo Eficácia não comprovada; sintomas climáticos Não provado

*FIV: fertilização in vitro; **COS: Eestimulação ovariana controlada

Resposta das mulheres à fertilização in vitro

As taxas de sucesso da fertilização in vitro são comparáveis ​​às de populações não oncológicas de acordo com a idade da mulher, mas os estudos atuais publicados não possuem dados sobre as taxas de sucesso definitivas.

A adição de inibidores da aromatase à estimulação ovariana é uma estratégia usada com sucesso em pacientes com câncer de mama para reduzir os níveis de estradiol durante a estimulação.

A segurança de realizar COS (estimulação ovariana controlada) usando Letrozol em mulheres jovens com câncer de mama antes da quimioterapia foi avaliada. Após um acompanhamento de 5 anos, 120 pacientes jovens com câncer de mama que foram submetidas a COS tiveram taxas de sobrevida e recorrência comparáveis ​​às 217 que não foram submetidas a COS.

O letrozol tem sido usado na COS para suprimir os níveis de estradiol sem afetar significativamente a produção de oócitos ou reduzir as taxas de sobrevivência livre de doença. Eles alertam que a segurança do COS em mulheres com câncer de mama deriva de um pequeno número de estudos observacionais. Infelizmente, evidências de alta qualidade são difíceis de obter devido a razões éticas e práticas.

Saiba mais: Câncer de mama: aspectos clínico-laboratoriais do CA 15-3

A influenciada gravidez na recorrência do câncer de mama

A percepção de que a fertilização in vitro e a gravidez podem piorar o prognóstico do câncer permanece, apesar da falta de evidências científicas para apoiar essa noção. Os estudos publicados mostram resultados tranquilizadores para gestações ocorridas > 2 anos após o diagnóstico de câncer de mama.  Portanto, um período mínimo de 2 anos após o diagnóstico é aconselhável antes de tentar engravidar. As melhores evidências publicadas sugerem que a gravidez após o câncer de mama não aumenta o risco de recorrência da doença, portanto, a gravidez não deve ser proibida após o término do tratamento.

Autor(a):

. Bull Cancer. 2011 Jul;98(7):741-51. French. doi: 10.1684/bdc.2011.1391.
  • Cil AP, Bang H, Oktay K. Probabilidade específica para idade de nascimento com criopreservação de oócitos: uma meta-análise de dados de pacientes individuais. Fertil Steril. Agosto de 2013; 100 (2): 492-9. e3.
  • Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Testando e interpretando medidas de reserva ovariana: parecer de um comitê. Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Fertil Steril. Dezembro de 2012; 98 (6): 1407-15.
  • Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Preservação da fertilidade em pacientes submetidos à terapia gonadotóxica ou gonadectomia: uma opinião do comitê. Fertil Steril. Novembro de 2013; 100 (5): 1214-23.
  • Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, Quinn G, Wallace WH, Oktay K, American Society of Clinical Oncology. Preservação da fertilidade para pacientes com câncer: Atualização das diretrizes de prática clínica da Sociedade Americana de Oncologia Clínica. J Clin Oncol. 1 de julho de 2013; 31 (19): 2500-10.
  • Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama: uma comparação prospectiva controlada da estimulação ovariana com tamoxifeno e letrozol para criopreservação de embriões.J Clin Oncol. 1 de julho de 2005; 23 (19): 4347-53.
  • Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Segurança da preservação da fertilidade por estimulação ovariana com letrozol e gonadotrofinas em pacientes com câncer de mama: um estudo prospectivo controlado. J Clin Oncol. 1 de junho de 2008; 26 (16): 2630-5.
  • Comitê de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, Preservação da fertilidade em pacientes submetidos à terapia gonadotóxica ou gonadectomia: uma opinião do comitê. Fertil Steril. Novembro de 2013; 100 (5): 1214-23.
  • Kim J, Turan V, Oktay K. Segurança a longo prazo da estimulação com letrozol e gonadotrofina para preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama. J Clin Endocrinol Metab. Abril de 2016; 101 (4): 1364-71.
  • Rodgers RJ, Reid GD, Koch J, Deans R, Ledger WL, Friedlander M, Gilchrist RB, Walters KA, Abbott JA.A segurança e eficácia da hiperestimulação ovariana controlada para preservação da fertilidade em mulheres com câncer de mama inicial: uma revisão sistemática. Hum Reprod. 1 de maio de 2017; 32 (5): 1033-1045.
  • Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N, Gelber S, Kroman N, Azim H, Peccatori FA. Segurança da gravidez após o diagnóstico de câncer de mama: uma meta-análise de 14 estudos. Eur J Cancer. Janeiro de 2011; 47 (1): 74-83.
  • Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, Pentheroudakis G. Câncer, gravidez e fertilidade: Diretrizes de Prática Clínica ESMO para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. Outubro de 2013; 24 Suplemento 6: vi160-70.
  • Carneiro MM, Cota AM, Amaral MC, Pedrosa ML, Martins BO, Furtado MH, Lamaita RM, Ferreira MCF. Motherhood after breast cancer: can we balance fertility preservation and cancer treatment? A narrative review of the literature. JBRA Assist Reprod. 2018 Sep 1;22(3):244-252. doi: 10.5935/1518-0557.20180032. 
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