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Fibrilação atrial: manejo diagnóstico e terapêutico

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No terceiro post com conteúdos compartilhados do nosso App Whitebook Clinical Decision, apresentamos o manejo diagnóstico e terapêutico da fibrilação atrial e flutter na sala de emergência. Recentemente publicamos “Beta-bloqueadores: A melhor escolha na sepse + FA“, com as mais recentes evidências do benefício do uso de beta-bloqueadores na sepse + fibrilação atrial, vale a pena conferir também.

Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo. 

1º) Abordagem diagnóstica: ECG:

  • IMPORTANTE! PACIENTE COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA!

2º) Conduta Terapêutica na FA/Flutter com Instabilidade Hemodinâmica:

  • Conceito fundamental: Taquiarritmia com instabilidade = Cardioversão elétrica imediata.

Sedação pré-cardioversão:

  • Propofol (Ampolas: 100mg/10mL ou 200mg/20mL): 0,5 – 1 mg/Kg, intravenosa, durante 1 a 5 minutos; Manutenção da sedação: 1,5-4,5 mg/kg;
  • Etomidato (Ampolas: 20mg/10ml): 0,2-0,3 mg/Kg IV; 1 ampola é suficiente para hipnose de 4 a 5 minutos de duração em adultos (dose máxima de 3 ampolas – 30 mL);
  • Midazolam (Ampolas: 15mg/3mL, 25mg/5mL, 50mg/10mL e 5mg/5mL): 3-5 mg IV em bolus, repetir até sedação adequada.

Dose de energia na cardioversão: Monofásica progressiva 50 J / 100 J / 200 J / 300 J / 360 J (ou bifásica equivalente).

  • Flutter Atrial: Iniciar com 50 J;
  • Fibrilação Atrial: Iniciar com 200 J.

3º) Conduta Terapêutica na FA/Flutter com Estabilidade Hemodinâmica: Controle da frequência OU Restauração do ritmo sinusal.

1) Controle da Frequência Cardíaca: Inibidores do Nó AV:

  • Bloqueadores de canais de cálcio: Verapamil IV: 5–10 mg, via intravenosa, em 2-5 minutos; Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg); Manutenção: 160-480 mg/dia VO; Diltiazem IV: 0,25 mg/kg IV em 2-3 minutos, segunda dose de 0,35 mg/kg IV em 2-3 minutos. Manutenção: 5-15 mg/h IV;
  • β-bloqueadores: Propranolol IV: Dose total 0,1 mg/kg IV, dividir em 3 doses iguais com infusão lenta de 3 a 5 minutos; Metoprolol IV: Dose de ataque: 2,5-5mg (1/2-1 ampola), em 2 minutos; Repetir dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg, ou 4 ampolas); (ou droga oral); Esmolol IV: Dose de ataque: 500 mcg/kg IV em 1 minuto + 50 mcg/kg/min durante 4 minutos; Manutenção: 100 mcg/kg/min em BI (aumentar até 300 mcg/kg/min); Obs.: Fácil titulação, meia-vida curta.
  • Digitais (principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca).

2) Restauração do Ritmo Sinusal (Cardioversão):

  • Se FA de início recente (< 48 h) e fora do grupo de alto risco para fenômeno tromboembólico → Heparina plena por 6 a 12 horas → Cardioversão (química ou elétrica);
  • Se FA de início há > 48 h, indeterminada e/ou paciente de risco para fenômeno tromboembólico → Descartar trombos atriais por ecocardiograma transesofágico (caso comprovada ausência de trombo, anticoagular por 6 a 12 horas e cardioverter) OU anticoagular por 3-4 semanas antes de cardioverter e manter anticoagulação por 4 semanas após reversão;
  • Cardioversão química: Preferência no paciente estável (flutter responde mal à cardioversão química):

Amiodarona IV (Ampola: 150 mg/3mL): 150 mg nos primeiros 10 minutos (75 mL/10 minutos ou 450 mL/h por 10 minutos); Segunda fase: 360 mg (1 mg/min) nas 6 horas seguintes (180 mL/6 h ou 30 mL/h por 6 horas); Seguida de 0,5 mg/min por mais 18 horas.
Ibutilida: 1 mg IV em 10 minutos (0,01 mg/kg caso < 60kg). Pode ser realizada segunda administração de mesma dosagem;
– Propafenona: 600 mg VO em dose única (ou 300 mg 2 doses com 2-3 horas de diferença).

  • Cardioversão elétrica: Preferência no paciente instável:

– Fibrilação Atrial: Iniciar com 200 J monofásico;
Flutter Atrial: Iniciar com 50 J monofásico.

  • Manutenção do ritmo sinusal (após cardioversão):

– Amiodarona 200-400 mg/dia VO;
– Propafenona 450-900 mg/dia VO;
– Sotalol 240-320 mg/dia VO.

3) Prevenção de fenômenos tromboembólicos:

  • Pré-cardioversão: Como já discutido, nos pacientes com FA há mais de 48 horas ou indeterminado ou risco para fenômenos tromboembólicos deve-se proceder a anticoagulação por 3-4 semanas antes da cardioversão (salvo ecotransesofágico livre de trombo). Enquanto naqueles com menos de 48 horas e sem fatores de risco devem ser anticoagulados por 6-12 horas antes da cardioversão;
  • Pós-cardioversão: Manter anticoagulação por 4 semanas em todos os pacientes cardiovertidos;
  • Anticoagulação crônica: Indicada em todos os pacientes com fibrilação atrial não cardiovertidos ou pacientes com FA permanente cardiovertidos (pelo alto risco de recidiva):

– Alto risco (Prótese valvar, estenose mitral, tromboembolismo prévio, AVE/AIT): Anticoagulação oral com Warfarin 5-10 mg VO 1x/dia (Manter INR entre 2,5-3,5);
– Médio risco (dois fatores de risco moderados – idade ≥ 75 anos, HAS, DM, IC, FE < 35%): Anticoagulação oral com Warfarin 5-10 mg VO 1x/dia (Manter INR entre 2,0-3,0);
– Baixo risco (Pacientes com < 65 anos e sem fatores de risco): Aspirina 81-325 mg VO 1x/dia (entre 65 e 75 anos individualizar conduta entre aspirina e warfarin).

Obs.: Pacientes com flutter devem receber a mesma anticoagulação dos pacientes com fibrilação atrial.

 

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Leia mais: Beta-bloqueadores: A melhor escolha na sepse + FA

ATENÇÃO:

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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