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Fibromialgia: antipsicóticos são opções seguras para o tratamento?

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Um acometimento frequente e que gera muito impacto na relação médico-paciente é a fibromialgia. Por vezes grande limitadora da qualidade de vida do paciente, a fibromialgia demanda muito esforço conjunto para ter seu manejo com maiores sucessos de desfecho quando seus sintomas se mantém persistentes ao longo do tempo. Para isso, conhecer as opções terapêuticas possíveis é sempre uma ferramenta útil quando nos deparamos com casos refratários, que embora sejam menos frequentes sempre nos visitam mais no consultório.

Com sua prevalência maior entre mulheres de meia idade, a fibromialgia se caracteriza por ser um desordem não inflamatória que se apresenta com cronicidade de episódios de dores muscuoesqueléticas difusas por períodos superiores a três meses. O Colégio Americano de Reumatologia define como critérios diagnósticos a presença de pontuação na Escala Índice de Dor Difusa (Widespread Pain Index) superior ou igual a 7 e intensidade de sintomas igual ou supera 5. Ou ainda Índice de dor Difusa entre 3 e 6 com intensidade de sintomas igual ou superior a 9. Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade por mais de três meses. Outra causa não pode ser capaz de explicar melhor a dor.

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As consequências para o indivíduo geram incapacitação, alterações de humor, com frequência de humor deprimido e episódios depressivos (inclusive como comorbidade), distúrbios do sono, sintomas de fadiga e astenia persistente, diminuição da funcionalidade qualidade de vida geral. O tratamento habitual consiste de medidas de modificação do estilo de vida com prática de atividades físicas e farmacoterapia direcionada, com uso de analgésicos, relaxantes musculares, antidepressivos e anticonvulsivantes. você pode encontrar o guia de prescrição completo no WhiteBook.

A farmacoterapia do transtorno é um indicativo do que recentemente se confirmou como uma fisiopatologia de hipersensibilizarão central e distúrbio de regulação da dor. Cerca de 70% dos pacientes com fibromialgia também preenchem critérios para transtornos como a depressão. Essa proximidade sintomatológica deixa as fronteiras diagnósticas e terapêuticas bem tênues; por isso muitos antidepressivos são utilizados na terapia da fibromialgia.

A partir disso, a Cochrane passou a analisar outras modalidades de terapia farmacológica para fibromialgia e autores do The NNT Group avaliaram esses resultados quanto ao uso de antipsicóticos para a redução da dor em pacientes com fibromialgia. A maior revisão da Cochrane avaliou o uso de quetiapina como modalidade terapêutica para o distúrbio.

Nesse estudo, quatro pesquisas foram incluídas com um total de 206 indivíduos participantes no grupo intervenção (quetiapina bedtime) versus placebo com um grupo de 90 indivíduos. Outro estudo também incluído na revisão avaliou a mesma forma de intervenção comparada ao grupo controle como uso de amitriptilina. Para o desfecho de redução de 50% da dor a quetiapina não se mostrou eficaz. Para o desfecho secundário -redução de 30% da dor- dois estudos da revisão encontraram benefício significativo. O número necessário para tratar (NNT) para uma pessoa obter benefício na redução da dor foi de 8 (IC 95%, [5-100]).

Desfechos secundários de sintomas comuns em pacientes com o distúrbios foram avaliados. A quetiapina se mostrou superior ao placebo na redução de sintomas de distúrbios do sono (NNT= 4) em dois estudos e também foi superior ao placebo na redução do humor deprimido (NNT=6) em três estudos. Finalmente a percepção dos participantes quanto à melhora na qualidade de vida geral foi significativamente maior no grupo que utilizou a quetiapina ( NNT = 5). Em relação aos danos, a quetiapina mostrou-se apenas como um potencial indutor de aumento de peso, com um NNT para o dano (ganho de peso) de 12.

A revisão deve ser compreendida no âmbito de suas limitações. Duas limitações metodológicas nos fazem acender sinais de alerta para esses resultados. A primeira é o tamanho dos estudos. O número total de pacientes analisados acaba limitando as possibilidades de validade externa do estudo, que em outras palavras quer dizer que fica difícil se generalizar as conclusões dos estudos revisados. Soma-se a isso a diferença metodológica entre os estudos, que causa outro tipo de viés: a heterogeneidade. Isso é mais um fator que limita as possibilidades de generalizar os achados

Dessa forma, estudos maiores são necessários para confirmar a tendência percebida nesses resultados.
Depois de tudo isso, o que de fato muda na sua decisão clínica cotidiana? A quetiapina não deve ser primeira escolha ou terapia de primeira linha para tratamento de fibromialgia; pelo menos não por ora com os resultados disponíveis que temos hoje.

Contudo, os benefícios como terapia complementar e, sobretudo, quanto a desfechos secundários bastante relevantes para o dia a dia do paciente nos fazem pensar nesse fármaco como opção para tratamento quando os sintomas estiverem presentes e o ganho de peso não for um fator de risco ou agravo para o paciente. Ou seja, o antipsicótico quetiapina é um medicamento com relativa segurança para o uso como adjuvante em casos selecionados de pacientes com fibromialgia.

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Referências:

  • Walitt B, Klose P, Üçeyler N, Phillips T, Häuser W. Antipsychotics for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD011804
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  • Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311(15):1547–1555.
    Schmidt-Wilcke T, Kairys A, Ichesco E, et al. Changes in clinical pain in fibromyalgia patients correlate with changes in brain activation in the cingulate cortex in a response inhibition task. Pain Med. 2014;15(8):1346–1358.
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