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Flapping e a encefalopatia hepática

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Em 1949, o sinal asterixis, mais comumente conhecido no Brasil como flapping (bater de asas), foi descrito pela primeira vez em pacientes com encefalopatia hepática. Este sinal representa um distúrbio do controle motor caracterizado por uma incapacidade de sustentar ativamente uma posição (ex: dorsiflexão das mãos), ocasionando uma mioclonia negativa que afeta várias partes do corpo.

flapping

Quais são as causas? 

O flapping causado por insuficiência hepática é bilateral, porém outras condições também podem causá-lo:

Metabólicas: Insuficiência hepática, azotemia, insuficiência respiratória;
Medicamentosas: Benzodiazepinicos, barbitúricos, fenitoina, carbamazepina, ácido valproico, gabapentina, litio, ceftazidima, metoclopramida;
Eletroliticas: Hipomagnesemia e hipopotassemia;
Outras: Lesões estruturais cerebrais bilaterais.

Como pesquisar o flapping?

O flapping é testado através da solicitação de extensão dos braços, com dorsiflexão da mão. O flapping testado no quadril envolve manter o paciente em posição supina com os joelhos e os pés flexionados sobre a mesa, deixando as pernas caírem para os lados. A mioclonia negativa dos membros inferiores, nas articulações do quadril é apreciada olhando para os joelhos.

O flapping e o hepatopata

O surgimento deste sinal configura, no mínimo, o grau II da classificação de encefalopatia de West-Haven. A encefalopatia hepática se deve a absorção intestinal de amônia e outros metabólicos, com seu acesso para a circulação sistêmica. Isso pode ocorrer no contexto de fígado cirrótico, com disfunção hepatocelular e através de colaterais portossistêmicas (encefalopatia hepática tipo C);  em paciente sem hepatopatia, porém com shunt portossistêmico (encefalopatia hepática tipo B); ou ainda, na insuficiência hepática aguda (encefalopatia tipo A).  É interessante notar que a hiperamonemia sistêmica não tem níveis correlacionados com os distintos fenótipos de encefalopatia hepática;

Concluindo

A identificação de flapping deve sempre levar o médico a pensar em hepatopatia. No entanto, outros distúrbios tóxico-metabólicos podem causar esse achado, e devem ser lembrados.

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# Agarwal, R., & Baid, R. (2016). Asterixis. Journal of postgraduate medicine, 62(2), 115–117. https://doi.org/10.4103/0022-3859.180572 # Bass N. M. (2021). A Brief History of Hepatic Encephalopathy. Clinical liver disease, 18(Suppl 1), 49–62. https://doi.org/10.1002/cld.1119   # Pal G, Lin MM, Laureno R. Asterixis: a study of 103 patients. Metab Brain Dis. 2014 Sep;29(3):813-24. doi: 10.1007/s11011-014-9514-7. Epub 2014 Mar 7. PMID: 24599759.
Referências bibliográficas:

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