Fórum de Sepse 2022: elevação passiva das pernas como avaliação da fluidorresponsividade

Manobra de elevação passiva das pernas. Como aplicar e interpretar os resultados?

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Muito se falou no XVIII Fórum Internacional de Sepse em São Paulo, promovido pelo Instituto Latino-americano de Sepse em São Paulo sobre a manobra de elevação passiva das pernas. Mas você sabe como aplicá-la e interpretar seus resultados?

No contexto de insuficiência circulatória aguda, a elevação passiva das pernas (EPP) é um teste que avalia o aumento do débito cardíaco com a expansão volêmica.

Ao transferir um volume de cerca de 300 ml de sangue venoso dos membros inferiores para o coração direito, a EPP exerce o papel de prova volêmica, sem a infusão de volume externo e com efeito hemodinâmico rapidamente reversível, evitando o risco de sobrecarga hídrica.

Manobra de elevação

Como fazer

  1. Paciente em posição semirreclinada (cabeceira elevada a 45°). Atenção: o teste não deve começar com o paciente em posição supina porque o abaixamento do tronco somado à elevação das pernas mobiliza o sangue venoso do compartimento esplâncnico, aumentando o volume da pré-carga, aumentando a sensibilidade do teste.
  2. Avalie o débito cardíaco em tempo real (ecocardiograma à beira-leito). Os efeitos da EPP deverão ser relacionados à medida do débito cardíaco. Uma opção é avaliar a pressão de pulso arterial, mas a confiabilidade do método fica reduzida.
  3. Inverta a posição do paciente: cabeceira a 0° e membros inferiores elevados a 45°. Atenção: é a posição da cama em que o paciente está que deverá ter sua posição alterada. Elevar manualmente as pernas do paciente pode gerar um estímulo simpático que irá confundir o resultado do exame.
  4. Reavalie o débito cardíaco. As alterações da função cardíaca em relação ao aumento de volume aparecem após um minuto, aproximadamente.
  5. Retorne o paciente para a posição inicial.
  6. Reavalie novamente o débito cardíaco (ele irá retornar ao estado inicial).

Comentários:

  • Pode ser utilizada em condições em que impediriam que a fluidorresponsividade se basearia nas variações respiratórias do volume sistólico, como respiração espontânea, arritmias, ventilação com baixo volume corrente e baixa complacência pulmonar.
  • Aventa-se que a hipertensão intra-abdominal pode ser fator confundidor por gerar compressão da veia cava inferior quando da elevação das pernas.
  • Um aumento de 10-15% (a depender da literatura de referência) determina uma prova positiva, com o paciente sendo responsivo à reposição volêmica.

Mensagem prática

A manobra de elevação passiva das pernas é uma forma barata e com relativa facilidade para execução (desde que a medida do débito cardíaco seja realizada em tempo real). Trata-se de uma forma reversível de avaliar a fluidorresponsividade.

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# Azevedo LCP, Taniguchi LU, Ladeira JP, Besen BAMP, ed. Medicina intensiva - abordagem prática. 4 ed. Barueri, SP: Manole, 2020. # Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015 Jan 14;19(1):18. doi: 10.1186/s13054-014-0708-5. PMID: 25658678; PMCID: PMC4293822.