A emergência e disseminação de organismos multirresistentes é mais um dos grandes desafios no manejo da sepse não só no Brasil, mas ao redor do mundo. Conceitos do tratamento de sepse no contexto de resistência foram discutidos em uma das plenárias do XVIII Fórum Internacional de Sepse, abordando aspectos de infecções por bactérias Gram-negativas e Gram-positivas.

Veja alguns dos principais pontos!

Sepse e multirresistência

Inicialmente, algumas definições em relação à classificação de multirresistência:

• Para o tratamento de bactérias Gram-negativas com multirresistência, as principais apostas estão no uso de novas associações de betalactâmicos/inibidores de betalactamase. Apesar de diversas opções terem sido desenvolvidas e aprovadas nos últimos anos, poucas estão disponíveis no Brasil até o momento.
• Ceftazidima/avibactam (CAZ-AVI) é uma dessas novas combinações mais utilizadas no contexto brasileiro, quando disponível. Estudos com dados de vida real apoiam seu uso no tratamento de infecções por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos. Um estudo conduzido em um hospital norte-americano mostrou melhores taxas de sucesso clínico com o uso de CAZ-AVI para o tratamento de bacteremia por Klebsiella pneumoniae resistente a carbanapenêmico em comparação com outros esquemas de tratamento (incluindo aminoglicosídeos ou polimixina em combinação com carbapenêmicos, entre outros regimes em monoterapia ou em associação).
• Outro estudo retrospectivo avaliando bacteremias por KPC não encontrou diferença em mortalidade no uso de CAZ-AVI em monoterapia em comparação com seu uso como parte de terapia combinada. A mortalidade por todas as causas em 30 dias foi de 25%. Fatores de risco independentes para morte encontrados no estudo incluíram choque séptico, neutropenia, pneumonia e ajuste de dose de CAZ-AVI para função renal.
• Um resultado interessante desse estudo é que a administração de CAZ-AVI em infusão prolongada esteve associada a menor mortalidade.
• Para outros organismos Gram-negativos, a experiência com CAZ-AVI ainda é limitada. Um estudo multicêntrico retrospectivo com dados de 13 hospitais italianos mostrou resultados em geral positivos. A maior parte dos pacientes incluídos apresentava pneumonia hospitalar ou bacteremia, e os principais agentes eram Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias produtoras de ESBL. A taxa de cura clínica foi de 90,2% (90% em pacientes com pneumonia hospitalar e 86% em pacientes com bacteremia primária). Estratificando os resultados por patógenos, as taxas de cura foram de 100% para infecções polimicrobianas e por ESBL e de 87,8% para as por P. aeruginosa.
• As metalo-betalactamases (MBL) ainda configuram uma das principais preocupações em termos de mecanismos de resistência, com poucas opções terapêuticas e estando associadas a alta mortalidade. Uma opção que vem sendo estudada é a combinação de CAZ-AVI com aztreonam. Um estudo observacional multicêntrico mostrou menor mortalidade em 30 dias em pacientes com bacteremia documentada por organismos produtores de MBL em comparação com outros esquemas terapêuticos.
• Bactérias Gram-positivas são um problema em unidades de terapia intensiva principalmente no contexto de infecções relacionadas a acessos venosos profundos. Para infecções associadas a Staphylococcus aureus, há recomendação para controle de foco (remoção do acesso) e pesquisa de complicações, especialmente endocardite. As primeiras linhas de tratamento são penicilinas antiestafilocócicas ou cefalosporinas de primeira geração nos casos de MSSA e vancomicina ou dpatomicina para MRSA.
• O tempo de tratamento recomendado é de 14 dias para infecções não complicadas e de 4 a 6 semanas para as complicadas. Para que uma infecção por S. aureus seja considerada como não complicada, todos os seguintes critérios devem estar presentes:
  • Hemoculturas de controle (após remoção do cateter) negativas
  • Uso de terapia de primeira linha
  • Resposta rápida à terapia
  • Ausência de dispositivos intravasculares, como valvas protéticas ou enxertos endovasculares
  • Sem evidências de infecções metastáticas
  • Exclusão de endocardite por meio de ecocardiograma
• Para casos de infecção persistente, opções de terapia de resgate presentes na literatura incluem associação de vancomicina e betalactâmicos, associação de daptomicina e betalactâmicos, daptomicina em altas doses, linezolida e sulfametoxazol-trmipetoprim. Entretanto, os dados ainda são muito limitados e referentes principalmente a infecções por MRSA.

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