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Sedação prolongada em pacientes graves com COVID-19: como manejar?

Filipe Amado

Medicina Intensiva · CRM: 8524/MA

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Oi pessoal! Com a pandemia por COVID-19, estamos vendo um grande número de pacientes em ventilação mecânica, sedados e em uso de bloqueadores neuromusculares, por tempo prolongado. Tenho utilizado uma adequada analgesia, evitado sedação prolongada com opióides, utilização de sedação multimodal e rodízio entre classes de sedativos.

Como vocês têm manejado essas situações desafiadoras? Como tem sido a experiência no serviço de vocês?

Gabriela:

CRM: 642126/RJ
Data do comentário: 19/07/2021 - 09h19

Oi Felipe,

Excelente post! Parabéns! Realmente em alguns locais muitos profissionais estão tendo muita dificuldade em fazer uma medicina adequado pela falta de medicações. Isso é bem preocupante e desafiador. Na anestesia costumamos realizar alguns procedimentos sem o uso de bloqueadores neuromusculares, pois precisamos em algum momento da cooperação do paciente. E temos um excelente resultado mesmo em pacientes em ventilação mecânica. O que fazemos é basicamente o que vc relatou. Analgosedaçao. Uma analgesia bem realizado e uma sedação mais leve. Pacientes sem dor se adaptam muito melhor ao ventilador. E não esquecer que os procedimentos dos pacientes em terapia intensiva são bem dolorosos ne? Mesmo que eles não reajam, eles sentem. Uma ideia boa, porém quase impossível em alguns centros é o uso de monitorização cerebral. Que dá a real situação de sedoanalgesia do paciente. Mas, isso é uma realidade muito distante ainda para todas as instituições.

Abracos! 

Eduardo Tupinambá:

Não se aplica · CRM: 9737/MA
Data do comentário: 21/07/2021 - 11h49

Bom dia, Dr Filipe excelente colocação, você poderia comentar conosco alternativas à administração contínua de opióides na sedação desse perfil de pacientes?

Hugo leonardo de jesus gama:

Clínica Médica · CRM: 1150234/MA
Data do comentário: 21/07/2021 - 11h57

Excelente Dr Filipe.

 

Na sedação prolongada tenho visto vários pacientes agitarem no desmame de sedação. Como voce maneja o desmame desses pacientes principalmente nos que fazem abstinencia ao uso de benzodiazepínicos?

 

Abraço.

 

 

Pedro Henrique Dias Brasiliense Frota:

Oftalmologia · CRM: 9705/MA
Data do comentário: 21/07/2021 - 12h06

Bom dia Dr Filipe, no hospital onde trabalho estamos lidando com a escassez de medicações sedativas, como o midazolam. E durante o desmame, para abstinência não temos metáfora. Você tem passado por esse tipo de experiência? Como você tem manejado isto?

 

Pedro Henrique Dias Brasiliense Frota:

Oftalmologia · CRM: 9705/MA
Data do comentário: 21/07/2021 - 12h08

Bom dia Dr Filipe, no hospital onde trabalho estamos lidando com a escassez de medicações sedativas, como o midazolam. E durante o desmame, para abstinência não temos metadona. Você tem passado por esse tipo de experiência? Como você tem manejado isto?

 

*em correção ao post anterior.

Cristiana Soares Queiroz Vasconcelos:

CRM: 8161/MA
Data do comentário: 21/07/2021 - 12h11

Excelente questionamento, caro colega. Ainda mais válido quando pensamos em racionar recursos em tempos de pandemia. Aliás, outro tema de discussão passada também bem fundamentado. Este é um desafio muito frequente na nossa rotina. O que temos feito é aprimorar o nosso protocolo de despertar diário, com minimização do uso de sedação e principalmente de bloqueio neuromuscular. Isso tudo, obviamente, quando o paciente permite, o que é mais complicado nos casos de SDRA grave. O uso de algum dispositivo para monitorização da consciência também seria uma boa ideia, pouco usado no meu serviço.

Filipe Amado:

CRM: 8524/MA
Data do comentário: 22/07/2021 - 08h14

Concordo Gabriela e Cristiana! Interessantes colocações. 
Acredito que a monitorização cerebral seria algo fantástico para otimização da sedoanalgesia. Mas sabemos da dificuldade de disponibilização. 
Realmente, um cenário desafiador.
Vocês imaginariam que, por conta do cenário ventilatório, você manteria um paciente sedado por mais de 20 dias, antes da pandemia? 
Vivenciei vários efeitos adversos desse tipo de cenário: fraqueza muscular intensa, despertar da sedação imprevisível, agitações importantes na saida de sedação...

Obrigado pela participação! 

Filipe Amado:

CRM: 8524/MA
Data do comentário: 22/07/2021 - 08h25

Obrigado pela participação Eduardo! 

No cenário de COVID-19, que você pode encarar períodos de sedação prolongada, o uso de opioides (popularmente, Fentanil, o mais utilizado) deve ser planejado. Com o uso prolongado do opioide em infusão contínua, você pode encarar os problemas de tolerância e hiperalgesia. 

Se tenho Ketamina disponível, aproveito seu potencial analgésico e sedativo e a utilizo de forma preferencial  

Em alguns casos de pouca disponibilidade de Ketamina (que pode ocorrer), se Fentanil é a única opção, tento fazer rodízio a cada 48h com a Ketamina. 

Importante garantir uma analgesia de base adequada. Uso dipirona venosa para esse fim. 

Vale ressaltar que mesmo com sedação continua, muitas vezes nossos pacientes desconfortam por dor. E a resposta não será com aumento da sedação. 

Filipe Amado:

CRM: 8524/MA
Data do comentário: 22/07/2021 - 08h41

Obrigado pela participação, Hugo!

Temos enfrentado muito isso na prática. 
Como geralmente estamos vindo de um paciente com sedação prolongada, opto por desmame gradual (à medida que você não veja mais motivos de manter o paciente sedado - melhora clínica, parâmetros ventilatorios...) do que um desmame abrupto. 
Mas costumo introduzir alguma terapia para ajudar na transição. 
- Metadona, se uso prolongado de fentanil;
- Benzodiazepinico enteral;

Se agitação, antipsicóticos (quetiapina, haloperidol, em casos refratários, risperidona). 

Outra alternativa é a utilização do Precedex. Ainda mais nos pacientes que não conseguem ter um desmame adequado da VM por delirium hiperativo. 

Filipe Amado:

CRM: 8524/MA
Data do comentário: 22/07/2021 - 08h59

Obrigado pela participação, Pedro!

Escassez de sedativos é sempre um desafio  inclusive, queria te convidar a dar uma olhada no conteúdo "Sedação na Escassez de Medicamento" do Whitebook. Temos várias dicas importantes lá  

Voltando à sua questão, na escassez de sedativos, tento utilizar da forma mais eficiente as classes disponíveis. Ketamina é um poderoso aliado. Te ajuda na sedação e na analgesia. Resgatamos também o Precedex. Os efeitos adversos de cada um deles são balanceados quando você usa o "Ketodex". 

Sobre a ausência de metadona, também já enfrentei. Dificulta bastante por ser uma excelente opção para essa transição. Tento fazer a transição para morfina intermitente EV, na tentativa de evitar um desmame abrupto do opioide continuo (fentanil). Trata-se de um cenário não ideal, de qualquer forma  

 

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