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Fraturas do rádio distal: quais os cuidados devemos ter em relação aos tendões extensores?

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Fraturas do rádio distal estão entre as mais prevalentes, ocorrendo em traumas de alta ou moderada energia em jovens e baixa energia em idosos. Historicamente, o tratamento conservador com imobilização gessada foi o tratamento padrão durante muito tempo. Com o passar dos anos e a evolução de implantes, passamos por fixador externo, fixação percutânea com fios de Kirschner e placas dorsais. Nas últimas duas décadas, a placa volar bloqueada se tornou o método mais utilizado para fraturas instáveis do rádio distal.

As complicações mais comuns após tratamento com placa volar bloqueada são lesões tendinosas (principalmente tendões extensores), lesão do nervo mediano, síndrome da dor complexa regional, síndrome do túnel do carpo, consolidação viciosa, pseudoartrose e falha do implante. Foi publicada no último mês na revista “Hand” uma revisão sistemática de 23 artigos com o objetivo de avaliar a incidência de ruptura de tendões extensores após fixação com placa volar bloqueada assim como seus fatores causadores e de prevenção.

Saiba mais: Reconstruções anatômicas do complexo fibrocartilaginoso triangular nas instabilidades crônicas da articulação radioulnar distal

tendões extensores

O estudo

As margens médias entre o córtex dorsal do rádio e os tendões extensores variam de 0,5 a 0,7 mm para o extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e EPL. Em contraste, a margem entre o córtex do rádio volar e os tendões flexores é medida em 3,1 a 5,1 mm. Portanto, há pouca margem para erro na região extensora.

Clinicamente, a apresentação de tenossinovite pode consistir em dor, edema, sensibilidade ou crepitação. A ruptura pode ocorrer desde a primeira consulta de follow up até depois de um ano de pós-operatório (relato de caso ocorrendo após sete anos), sendo a média de três meses. A ultrassonografia é um exame útil que pode demonstrar a proeminência de parafusos com edema ao redor do tendão.

Em uma meta-análise de 6.278 pacientes, as complicações relacionadas a tendão foram estimadas em 4,5% dos casos de tratamento com placa volar, com tendão extensor representando mais da metade dos eventos (2,85%, sendo 2% tenossinovite e 0,85% ruptura. Em estudos individuais, o risco relatado de ruptura do tendão extensor varia de 0% a 12,5%, sendo o extensor longo do polegar o mais relacionado. Além disso, risco relatado de irritação do tendão extensor ou tenossinovite varia de 1,1% a 23,9%.

Estudos cadavéricos e clínicos recentes demonstraram que parafusos colocados com 75% do diâmetro do rádio produzem rigidez axial, limite elástico, inclinação residual, carga para falha clínica e carga para falha catastrófica semelhantes estatisticamente aos bicorticais. Além disso, reduzir o número de parafusos distais de 7 para 4 também não demonstrou diferença significativa quanto à rigidez e falha.

Também foi observado que pode haver dano aos tendões extensores em até 43% dos casos no momento da brocagem. Incidências adicionais intraoperatórias como 45 graus de pronação ou supinação, Hoya view, skyline view, dorsal tangencial view, dentre outras, podem ser importantes para visualizar a proeminência dos parafusos dorsais.

Na nossa realidade

A proeminência dorsal dos parafusos no tratamento de fraturas do terço distal do rádio com placa volar é extremamente comum e muitas das vezes ignorada no nosso meio. É importantíssimo a visualização das incidências radiográficas além dos convencionais PA e perfil no intra-operatório a fim de evitar irritação tendinosa. Além disso, utilização de material de boa qualidade e bem cuidado como brocas bem afiadas reduz a força necessária para criar o túnel ósseo e por consequência reduz a chance da broca “beliscar” o tendão extensor (fato extremamente comum).

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# Kunes JA, Hong DY, Hellwinkel JE, Tedesco LJ, Strauch RJ. Extensor Tendon Injury After Volar Locking Plating for Distal Radius Fractures: A Systematic Review. HAND. February 2022. doi:10.1177/15589447211068186 
Referências bibliográficas:

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