Gastrectomia para câncer X ressecção do omento maior

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O tratamento do câncer gástrico avançado é eminentemente cirúrgico, podendo ser complementado com terapias adjuvantes ou neoadjuvantes. Além da ressecção gástrica é fundamental a realização de linfadenectomia para ampliar a possibilidade de cura dos pacientes.

Tradicionalmente a bursectomia e a omentectomia eram etapas fundamentais na realização desta linfadenectomia, no entanto a sistematização da ressecção da bursa não mostrou resultados que justificassem sua ressecção de rotina, e assim apenas a omentectomia se mantém obrigatória.

No entanto, a ressecção do omento maior também começou a ser questionada visto que não havia trabalhos que comparassem a efetividade de sua ressecção.

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Este trabalho retrospectivo, multicêntrico apresentado por um grupo japonês avaliou a efetividade da omentectomia em pacientes com adenocarcinoma gástrico.

Métodos

Estudo multicêntrico, retrospectivo com 5 instituições japonesas, que possuíam perfil semelhante de tratamento e grande volume cirúrgico na abordagem do câncer gástrico. Somente foram incluídos pacientes com adenocarcinomas gástricos com estadiamento T3-T4, nos exames pré-operatórios, e qualquer estádio linfonodal. Foram excluídos pacientes com ressecção incompleta e/ou com doença a distância.

As instituições seguiram os protocolos japoneses para o tratamento do câncer gástrico, sendo a ressecção do grande omento definida com a retirada de todo o grande omento, enquanto a preservação, o omento era seccionado a 3 cm da artéria gastroepiplóica e seu remanescente permanecia anexado ao cólon. A decisão entre ressecar ou preservar o omento ficou a cargo de cada instituição. Somente foram incluídas gastrectomias abertas.

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O principal desfecho a ser observado foi sobrevida global nos 5 anos de observação, além do intervalo livre de doença e dados referente a cirurgia como desfechos secundários.

Resultados

Um total de 1.758 pacientes foram incluídos no estudo sendo 1.192 com ressecção do omento e 566 com preservação, no entanto houve uma equiparação entre pacientes de cada grupo e com isto cada grupo permaneceu com 263 pacientes. A sobrevida global em 5 anos foi 77,1% e 79,4% entre ressecção e preservação respectivamente (p = 0,749). Aos 5 anos de observação o percentual livre de doença foi 73,7% e 74,1% (p = 0,914) para ressecção e preservação respectivamente. O tipo de recorrência foi semelhante nos dois grupos, sendo a doença peritoneal a mais frequente, seguida de linfonos e hepática. Apesar de uma tendência maior de recorrência locorregional nos pacientes com preservação, nenhum destes 6 pacientes, apresentaram implantes no grande omento remanescente.

A perda sanguínea foi maior no grupo que ressecou o grande omento, e complicações Clavien-Dindo III o maior ocorreram em 17,5% e 10,3% dos pacientes com ressecção ou sem ressecção, respectivamente (p = 0,016).

Discussão

Neste estudo, os achados referentes a recorrência e sobrevida global foi semelhante entre os dois grupos sendo que o grupo com preservação apresentou menores taxas de complicações pós-operatórias. Esta amostragem com ajustes para diferentes fatores mostrou que a omentectomia não é benéfica.

Foi reportado, previamente, que o omento seria sítio de disseminação intra-abdominal de células neoplásicas, no entanto no presente estudo a taxa de recidiva peritonial foi idêntica nos dois grupos.

Uma vantagem potencial da preservação omental é a diminuição das taxas de complicações pós-operatórias, com menores índices de abcessos e bridas. O omento é biologicamente ativo e possui funções imunológicas e de proteção contra aderências e, portanto, estas funções corroboram os achados deste estudo.

Para Levar Para Casa

Nem sempre uma maior radicalidade cirúrgica resulta em melhorias da sobrevida ou do intervalo livre de doença. Mesmo uma ressecção simples como a omentectomia pode apresentar complicações durante o ato operatório (como maior taxa de sangramento) e tardias pela falta de mecanismos de defesas que o omento representa. A resseção de estruturas adicionais tem que seguir critérios bem estabelecidos.

Apesar deste estudo, a omentectomia continua sendo indicada como parte da estratégia operatória, e só deverá ser abolida quando maiores estudos e sociedades se pronunciarem em favor de uma nova prática.

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Referências bibliográficas:

  • Ri M, Nunobe S, Honda M, Akimoto E, Kinoshita T, Hori S, Aizawa M, Yabusaki H, Isobe Y, Kawakubo H, Abe T. Gastrectomy with or without omentectomy for cT3-4 gastric cancer: a multicentre cohort study. Br J Surg. 2020 Nov;107(12):1640-1647. doi: 1002/bjs.11702. Epub 2020 May 20. PMID: 32430907.
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