A gestação que se implanta fora da cavidade endometrial (não somente fora “do útero”) recebem o nome de gestação ectópica. Os sítios podem ir desde os mais frequentes como tubas uterinas, ovário, colo uterino ou ligamento largo até regiões distantes da pelve ou de todo o abdômen (existem casos descritos de gestações hepáticas). Esse quadro não evolui ao termo, em geral terminam com a absorção ou ruptura espontânea se não houve intervenção médica e tratamento. Esses casos representam em torno de 1,5 a 2% de todas as gestações.  

Etiologia

A etiologia basicamente se compões de todos os fatores que possam causar alguma obstrução no trânsito tubário do ovo, como processos inflamatórios locais, massas ou tumorações extrínsecas que causem obstrução mecânica na tuba uterina: 

• Gestação ectópica prévia (10 a 25% de chance de recorrência) 
• Doença inflamatória pélvica; 
• Infecções genitais;
• Múltiplos parceiros sexuais; 
• Uso de dispositivo intrauterino; 
• Cirurgia tubária prévia: em particular aquelas realizadas sobre a tuba uterina como a laqueadura; 
• Procedimentos relacionados à reprodução assistida; 
• Uso de métodos anticonceptivos de emergência;
• Tabagismo;

Fisiopatologia

A implantação anômala da gestação leva ao desenvolvimento embrionário até algo próximo de 6 a 16 semanas no máximo, quando acontece a ruptura e os sinais clínicos clássicos. 

Onde quer que haja a instalação o desenvolvimento inicial se dá de forma rotineira, sendo o problema na evolução com a incapacidade de outras estruturas que não o útero estarem preparados para abrigar uma gestação.  

Existe um tipo particular de gestação ectópica chamado gravidez heterotópica – onde coexistem uma gravidez tópica (intrauterina) com uma ectópica (sítios citados acima). Esses quadros são raros (1/10-30.000 gestações) sendo vistos principalmente em mulheres submetidas a indução de ovulação para tratamentos de reprodução assistida.

Quadro clínico

Junto com aborto e gestação molar, a gestação ectópica faz parte de um grupo de patologias das “hemorragias de primeira metade da gravidez”. Assim temos uma tríade clássica da gravidez ectópica, onde pelo menos um dos três estará presente frequentemente: 

• Atraso menstrual: presente em 70 a 95% das vezes. Afinal, a paciente estará grávida. Entretanto, sangramentos em início de gestação podem confundir a paciente até ter a certeza da gestação.  
• Sangramento vaginal: presente em 60 a 90% dos casos. Sangramento em geral escuro, discreto ou acastanhado produto da produção irregular de βHCG e descamação endometrial.  
• Dor abdominal: sintoma mais característico. Mas suas características são variáveis a depender da integridade ou ruptura do sítio de implantação: 

– Integra: dor localizada no andar inferior do abdômen, mas que ainda pode ser ipsilateral à tuba acometida (50%), difusa por todo abdômen (25%) ou contrária ao lado acometido (25%).

– Rota: sinais mais clássicos de abdômen agudo hemorrágico com defesa abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes, podendo culminar com sinais de choque.

Diagnóstico 

O diagnóstico da gravidez ectópica nem sempre é fácil. Além da suspeita clínica é importante levar em consideração alguns dados: 

• Valores de βHCG acima de 2.000 – 3.000 mUI/ml são suficientes para se encontrar saco gestacional. Se ele não estive dentro do útero um rastreamento cuidadoso deve ser feito em regiões na pesquisa de sítios ectópicos. 
• A concentração de βHCG deverá ser menor que a esperada para a mesma idade gestacional, assim como o tempo de duplicação dele é maior, assim aumentos menores de 55% em 48 horas sugerem gestação ectópica. 
• O ultrassom transvaginal é o exame de imagem de escolha para confirmação diagnóstica. Mas os padrões podem ser variáveis também.

– Massa anexial complexa; 

– Anel tubário; 

– Embrião vivo extrauterino;

Tratamento da gravidez ectópica

Hoje em dia com a possibilidade do diagnóstico precoce da gestação feito muitas vezes por exames aleatórios pela própria paciente, os quadros de gestações ectópicas chegam em idades cada vez mais precoces. Os casos de gestações avançadas com abdomens agudos hemorrágicos com choque são muito raros. Isso propicia a escolha terapêutica mais conservadora:

Expectante: o mais conservador de todos. Reservado para gestações ectópicas íntegras em pacientes estáveis clinicamente que preencham as seguintes condições: 

• βHCG inicial entre 1.000 – 1.500 mUI/ml e que apresentem declínio semanal que deve ser medido.  
• Acesso fácil ao serviço hospitalar. Lembrar que se trata de gravidez ectópica íntegra que pode romper.  
• Orientar não ter atividade sexual ou atividades de impacto que podem levar a ruptura até o desfecho do quadro.  
• Desejem preservar seu futuro reprodutivo.

Clínico/medicamentoso: o metotrexato é a droga de escolha. Um quimioterápico antimetabólico, antagonista do ácido fólico que interfere na síntese do DNA e, portanto, na divisão celular. Faz-se tratamento sistêmico com dose de 50mg/m2 intramuscular. Segue-se avaliação nos dias 4 e 7 com dosagem de βHCG quantitativo esperando queda em torno de 15% em cada um. Cumpridas essas regras seguem-se semanalmente até negativação do βHCG. Existe descrito também o esquema de múltiplas doses (para casos em que a queda não atinge 15% no fim de sete dias pode-se administrar nova dose e novo esquema de sete dias). Atenção também para estabilidade clínica, acesso fácil ao serviço hospitalar e proibição de atividades que possam levar a ruptura como coito.

Cirúrgico: reservado para os casos de rupturas ou falha terapêutica clínica.

• Laparoscopia: ideal para pacientes estáveis.

– Salpingostomia: em pacientes com desejo reprodutivo e com tuba contralateral comprometida. 

– Salpingectomia: ideal pois promove solução definitiva. Em pacientes com prole completa.

Laparotomia: em pacientes instáveis ou quando cirurgião não tem habilidade com laparoscopia.

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