Gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia: quando realizar o parto?

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A pré-eclâmpsia (PE) trata-se de uma desordem hipertensiva específica na gestação que tem como causa um processo de placentação inadequado com consequente liberação de mediadores inflamatórios na corrente sanguínea que, por sua vez, são os responsáveis pelas manifestações clínicas da doença.

A PE leve pode ser conduzida até, no máximo, 37 semanas sendo a via de parto de indicação obstétrica.

O momento da interrupção dependerá simultaneamente dos riscos da prematuridade bem como dos riscos maternos. A conduta expectante é uma opção desde que não existam critérios de gravidade para a gestante. 

Na PE grave, a decisão entre conduta expectante e parto levará em consideração a idade gestacional, o contexto clínico materno e fetal. 

A partir de 34 semanas, frente ao diagnóstico  PE grave o manejo envolve estabilização clínica, administração de sulfato de magnésio e realização do parto. Em idade gestacional menor que 34 semanas, considerando que o único critério de gravidade é a pressão arterial (rotina laboratorial materna e bem estar fetal normais) pode-se optar pelo manejo hospitalar da paciente com estabilização clínica, início de anti hipertensivos, administração de sulfato de magnésio e rigorosa monitorização com intuito de reduzir os riscos da prematuridade sem expor a gestante a riscos adicionais.

pré-eclâmpsia

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Pré-eclâmpsia e Síndrome HELLP

Frente ao diagnóstico de Síndrome HELLP, uma das variantes da PE grave, não há evidências de benefício com a conduta expectante. A interrupção da gestação é indicada. Importante avaliar cuidadosamente os exames, sobretudo a dosagem de plaquetas para definir a melhor técnica anestésica e a necessidade de reserva de hemoderivados.

Diante do evento eclâmpsia

A eclâmpsia consiste no espectro mais grave da desordem hipertensiva na gestação e, novamente, não há evidências de benefício com a conduta expectante. A interrupção da gestação é indicada após estabilização clínica, início de sulfato de magnésio, avaliação do bem estar materno e fetal.

Frente a interrupção de uma gestação com PE grave é indicada manutenção de sulfato de magnésio por 24 horas após o parto.

ACOG Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2020 Jun;135(6):e237-e260.

Manejo das emergências anti hipertensivas intra parto e no puerpério

Diante de casos de hipertensão severa (PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg), deve ser instituída terapia anti hipertensiva com intuito de reduzir, sobretudo, os riscos de injúria neurológica para a gestante. Essa conduta aplica-se a gestação e puerpério.

Segundo o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), são consideradas medicações de primeira linha: labelatol venoso (não temos disponível no Brasil) e hidralazina venosa. Alguns trabalhos já sugerem a segurança do uso da Nifedipina via oral. 

A meta pressórica após instituição de terapia anti hipertensiva: 

  • Pressão arterial sistólica (PAS) 140 -150 mmHg  
  • Pressão arterial diastólica (PAD) 90 – 100mmHg

O manejo sugerido é resumido na tabela abaixo:

HIDRALAZINA VENOSA NIFEDIPINA VIA ORAL
Admissão com  PA ≥160x110mmHg 

Proceder avaliação fetal

Reavaliação em 15 minutos evidenciando persistência da hipertensão severa, administrar hidralazina 5mg venosa em 2 minutos

Reavaliação da PA em 20 minutos e registar medida

Se PA seguir elevada, administrar nova dose de Hidralazina venosa (10mg em 2 minutos).

Redução da PA, seguir monitorizando.Repetir aferição de PA 20 minutos e registar medida

**seguindo o protocolo do ACOG a próxima etapa seria início de Labetalol venoso 

Admissão com  PA ≥160x110mmHg 

Proceder avaliação fetal

Reavaliação em 15 minutos evidenciando persistência da hipertensão severa, administrar nifedipina 10mg via oral

Reavaliação da PA em 20 minutos e registar medida

Se PA seguir elevada, administrar nova dose de nifedipina 20mg via oral

Redução da PA, seguir monitorizando.Repetir aferição de PA 20 minutos e registar medida

Se PA seguir elevada, administrar nova dose de nifedipina 20mg via oral

PA= pressão arterial

Lembrando:

1 ampola de Hidralazina (1 ml) tem 20mg.

Diluir 1 amp em 19 ml de água destilada 🡪 solução de 1mg/ml  (5mg de Hidralazina = 5ml da solução)

Terapia de segunda linha

Na ausência de resposta ao labetalol**, hidralazina IV e nifedipina VO deve-se buscar suporte multidisciplinar e avaliação de suporte em terapia intensiva.

O Nitroprussiato de sódio deve ser reservado para as emergências extremas e deve ser utilizado pelo período mais curto possível devido aos riscos de toxicidade por tiocianato e cianeto na mãe, feto ou recém nascido e risco aumentado de aumento de pressão intra craniana com potencial piora do edema cerebral materno.

Uma vez resolvida a emergência hipertensiva, deverá ser discutido o melhor esquema anti hipertensivo a ser instituído.

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Autor(a): 

Referência bibliográfica:

  • ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol.2019 Feb;133(2):e174-e180.

 

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