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Glaucoma: um inimigo silencioso

Tempo de leitura: 6 minutos.

O glaucoma constitui a segunda maior causa de cegueira no mundo, ficando atrás somente da catarata, segundo a Organização Mundial de Saúde. Logo, considerando a catarata uma doença com causa reversível de cegueira, provavelmente o glaucoma seria a principal causa de cegueira irreversível.

A prevalência de glaucoma no mundo é de aproximadamente 1 a 2%. A incidência aumenta com o avanço da idade e etnia. No Brasil, estima-se que existam cerca de 900.000 portadores de doença. Apesar de poucos dados epidemiológicos no país, acredita-se que 720.000 indivíduos são assintomáticos e muitos deles ainda necessitam de diagnóstico.

O glaucoma pode ser definido como um complexo de doenças oculares que tem como denominador comum a neuropatia óptica crônica e progressiva. A neuropatia óptica glaucomatosa é caracterizada por alterações no disco óptico e das camadas de fibras nervosas da retina (CFNR), levando muitas vezes uma perda de campo visual. Sabendo-se que pressão intraocular elevada é o principal fator de risco.

O presente editorial visa elucidar breve e simplificadamente esta patologia, tão presente no cotidiano do oftalmologista, e destacar os dois principais tipos de glaucoma: Glaucoma Primário de Ângulo Aberto e o Glaucoma Primário de Ângulo Fechado.

***Nota de Agradecimento***
Ao Dr. Ruiz Alonso, Professor Assistente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Antônio Pedro – Universidade Federal Fluminense pela assessoria acadêmica e imagens utilizadas no presente editorial.

INTRODUÇÃO

  • GLAUCOMA DE ÂNGULO ABERTO: no glaucoma de ângulo aberto, a deficiência no escoamento do Humor Aquoso ocorre devido uma disfunção do sistema de drenagem do trabeculado córneo-escleral e do canal de Schlemm.
  • GLAUCOMA DE ÂNGULO ESTREITO: a resistência na drenagem do Humor Aquoso se deve a uma obstrução parcial ou total do ângulo da câmara anterior que bloqueia a rede trabecular pela periferia da íris. À medida que continua a produção de Humor Aquoso, a PIO pode chegar a níveis muito mais altos do que o normal, tornando-se uma emergência médica e exigindo intervenção imediata.

PATOGENIA

O humor aquoso preenche a câmara anterior e posterior do olho, assim como os interstícios do vítreo. Funciona como meio nutritivo e metabólico para os tecidos oculares avasculares, principalmente o cristalino, a córnea e a rede trabecular.

A pressão intraocular (PIO) é determinada pela quantidade de humor aquoso formada versus sua circulação e escoamento. Após ser produzido pelos processos ciliares na câmara posterior, o humor aquoso (HA) segue para a câmara anterior através do orifício pupilar. A drenagem ocorre principalmente pela via trabecular (Malha trabecular -> canal de Schlemm -> canais coletores -> sistema venoso episcleral).

O escoamento do humor aquoso a partir da câmara anterior ocorre por duas vias: convencional ou trabecular (pressão dependente e responsável por 80-90% da drenagem) e a via não convencional ou uveoescleral (pressão independente e responsável por 10-20% da drenagem).

Pacientes com glaucoma, na maioria das vezes, apresentam diminuição na facilidade de drenagem do aquoso, mas a patogênese desta redução ainda não está totalmente esclarecida.

FATORES DE RISCO

glaucoma

 

GPAA

GPAF

– Pressão Intraocular elevada

– Idade Avançada

– História Familiar

– Raça Negra

– Miopia

– Espessura central corneana (ECC) fina

Idade avançada

– Sexo feminino

– História familiar positiva GPAF

– Ascendência asiática

– Hipermetropia

– Ângulo Oclusível

– Câmara anterior rasa

– Pequeno diâmetro corneano

– Cristalino espesso

– Pequeno comprimento axial do olho

PROPEDÊUTICA

  • Biomicroscopia: Câmara anterior ampla/moderada/rasa? Classificação de Van Herick (I-IV)

  • Tonometria: PIO (Pressão intraocular) normal ou elevada (>21 mmHg)?

  • Fundoscopia: E/D (Relação escavação/disco) aumentada? E/D assimétrica? Outros sinais: Hemorragias de disco, Sinal de Hoyt, Notch, Atrofia Peripapilar, Vasos em passarela…

  • Gonioscopia: Ângulo fechado ou aberto? Classificação de Shaffer (0-4). Goniossinéquias ou outros achados?

  • Curva Diária de Pressão (CDP)

  • Teste de Sobrecarga Hídrica (TSH)

  • Paquimetria: Espessura corneana fina ou espessa?

  • Campo Visual Computadorizado (CVC): Degrau nasal? Escotoma arqueado?

  • Retinografia

  • Outros exames complementares (HRT,GDX,OCT)

Gonioscopia
Gonioscopia

 

Gonioscopia
Gonioscopia

 

Gonioscopia
Gonioscopia-–-Visão-interna-de-Trabeculectomia

 

Ângulo Estreito
Ângulo Estreito

 

disco óptico
Disco óptico normal e Disco óptico glaucomatoso

 

TRÍADE CLÁSSICA: PIO ELEVADA + ALTERAÇÃO GLAUCOMATOSA NO DISCO ÓPTICO + ALTERAÇÃO NO CVC.

TRATAMENTO

  • Tratamento Clínico

A pressão intraocular é considerada o principal fator de risco para a ocorrência da progressão da neuropatia óptica. Sendo assim necessário o bom controle da PIO, mantendo-a sempre dentro de uma faixa de segurança. A manutenção da mesma deve ser realizado por um tratamento clínico com o uso de colírios hipotensores ou através de um tratamento cirúrgico, no qual a cirurgia de eleição é a trabeculectomia.

O tratamento clínico é a primeira opção de controle e o uso dos colírios hipotensores tem como objetivo reduzir a pressão e atingir a PIO-alvo individual para cada paciente, e com a manutenção desta pelo maior tempo possível. Para que essa condição possa ocorrer, é muito importante a adesão ao tratamento. A terapêutica irregular é um fator frequente e problemático tendo uma incidência de 25 a 50%. Dentre as causas deste insucesso, pode-se citar a falta de informações corretas sobre a doença, a necessidade da continuidade do tratamento, a carência financeira e a intolerância ao uso das drogas devido aos seus efeitos colaterais.

Caso não existam restrições orgânicas, o usual é iniciarmos a terapêutica com uma droga hipotensora da classe dos betabloqueadores ou com um análogo das prostaglandinas, na forma de colírios. As prostaglandinas, apesar da comodidade, instiladas apenas uma vez ao dia, apresentam uma frequência maior de efeitos colaterais locais que podem levar a interrupção do uso da droga e abandono do tratamento. Em muitos casos devido à intolerância fica então indicada a cirurgia do glaucoma (Trabeculectomia com Mitomicina C). O objetivo da cirurgia filtrante é reduzir e manter a PIO em um nível que irá prevenir um dano maior ao nervo óptico e perdas progressivas do campo visual.

Colírios Hipotensores

Mecanismo de Ação

Efeitos Adversos

Exemplos

Análogos de Prostaglandinas e Prostamida

Aumento da drenagem pela via uveoescleral
  • Hiperemia conjuntival
  • Hiperpigmentação da íris
  • Hipertricose
  • Hiperpigmentação palpebral
  • Alergia
  • Broncoespasmo
  • Atenção: Gestantes – risco de parto prematuro.
  • Latanoprosta

  • Bimatoprosta

  • Travoprosta

Betabloqueadores

Redução da produção de humor aquoso
  • Erosões epiteliais

  • Redução de secreção lacrimal

  • Bradicardia, arritmia, hipotensão

  • Hiperreatividade brônquica

  • Distúrbios do sono, depressão, confusão…

  • Timolol

  • Levobunolol

  • Metipranolol

  • Carteolol

  • Betaxolol

Alfa-2-agonistas

Inicialmente por diminuição do fluxo de humor aquoso e cronicamente por aumentar o escoamento uveoescleral.
  • Fadiga e boca seca
  • Alteração no ritmo cardíaco e função pulmonar
  • Hipotensão arterial sistêmica
  • Tartarato de Brimonidina

Inibidores da Anidrase Carbônica

Redução da produção de humor aquoso
  • Visão embaçada

  • Erosões epiteliais

  • Redução da secreção lacrimal

  • Sabor amargo na boca

  • Cefaleia

  • Erupção da pele

  • Fadiga, sonolência

  • Inflamação das vias respiratórias

  • Dorzolamida

  • Brinzolamida

  • Acetazolamida – VO

Mióticos ou Colinérgicos

Contração das fibras longitudinais do músculo ciliar que provoca a abertura da malha trabecular.
  • Miose
  • Ciclotonia
  • Aumento da permeabilidade da barreira hematoaquosa
  • Miopia acomodativa
  • Pilocarpina

Hiperosmóticos

Diminuição do volume vítreo
  • Náuseas e vômitos

  • Diurese aumentada

  • Outros: Cefaleia, Diarreia, Confusão, Desorientação, febre, acidemia, edema pulmonar, sobrecarga cardíaca, insuficiência renal.
  • Manitol

Hiperemia Acentuada
Efeitos adversos de colírios antiglaucomatosos.
Hiperemia Acentuada / Ceratite / Uveite anterior

 

  • Tratamentos à Laser

• Iridotomia
• Iridoplastia (GPAF)
• Trabeculoplastia
• Ciclofotocoagulação transescleral com laser Diodo

  • Tratamento Cirúrgico

• Trabeculectomia associada ao uso de anti metabólitos (Mitomicina C)
• Trabeculotomia ou Goniotomia – Indicadas no Glaucoma congênito

Indicações da cirurgia:
– Terapia máxima que não reduz PIO adequadamente
– Intolerância ao tratamento clínico
– Progressão
– Adesão insatisfatória

Trabeculectomia
Aspecto Cirúrgico – Trabeculectomia com MMC

 

  • Implantes de Drenagem (Aberto / Valvulado)

Indicações:
– Cirurgias fistulizantes prévias
– Glaucomas pediátricos
– Glaucoma neovascular
– Glaucoma associado à uveíte
– Glaucoma pós-catarata ou outras cirurgias oculares

Autora:

Referências:

  1. Série Oftalmologia Brasileira – Conselho Brasileiro de Oftalmologia – 4ª Edição, 2017; volume 9 – Glaucoma, Ed. Cultura Médica.
  2. KANSKI, Jack J. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

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