Princípios Terapêuticos da Artrite Gotosa Aguda

• O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível após o início do episódio inflamatório, a fim de aliviar os sintomas e acelerar a recuperação.
• A terapia hipouricemiante deve ser iniciada após controle da crise aguda de gota. Em pacientes que já fazem uso dessas medicações, manter a dose estável durante a crise.
• Comorbidades importantes: nefropatia; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca ou hipertensão mal controlada; doença gastrintestinal, incluindo úlcera péptica; uso de medicações concomitantes; alergia a drogas; diabetes mellitus, especialmente de controle ruim.

Tratamento da Artrite Gotosa Aguda

• Deve ser iniciado o mais precocemente possível. Pacientes bem orientados com diagnóstico de gota podem iniciar a medicação ao primeiro sinal de crise aguda , mesmo antes da avaliação médica. Na sequência, recomenda-se que procurem atendimento médico, para confirmação diagnóstica e orientação terapêutica para a crise.
• O tratamento deve ser guiado pela preferência do paciente, presença de comorbidades, experiências prévias com determinadas medicações, tempo de início da medicação após início dos sintomas e número/tipo de articulações acometidas.
• As medicações de primeira linha são: AINES, Colchicina (até 36 horas do início da crise, de preferência nas primeiras 12 horas), corticoide oral e infiltração articular com corticoide (preferência em casos de monoartrite e/ou presença de múltiplas comorbidades ou contraindicações). Deve-se atentar às contraindicações de cada uma das medicações acima.
• • Contraindicações aos AINES: TFG < 60 mL/min por 1.73 m², úlcera gástrica ou duodenal, ICC e HAS, alergia a AINES, tratamento com anticoagulantes.
• • Contraindicações à Colchicina: Uso concomitante de medicamentos inibidores do citocromo P450 ou da P-gp (ex.: Ciclosporina, Amiodarona, Quinidina, Verapamil, alcaloides da vinca, Eritromicina, Claritromicina); presença de disfunção hepática ou renal importantes. No caso de DRC, deve-se realizar o ajuste de dose da colchicina.
• • Contraindicações aos corticoides: deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão mal controlada ou intolerância à glicose.
• Em casos refratários ou com contraindicações a todos os medicamentos de primeira linha, o canaquinumabe (anti-ILβ) pode ser utilizado. No entanto, devido ao seu altíssimo custo, raramente está disponível no Brasil. Contraindicação: infecção atual.

• Nos pacientes com indicação, a terapia hipouricemiante deve ser iniciada tão logo a crise aguda de gota tenha sido controlada.
• Indicações de terapia uricorredutora:
• • Presença de tofo;
• • Nefrolitíase e nefropatia por urato;
• • Ácido úrico > 8 mg/dL;
• • Idade < 40 anos;
• • Presença de comorbidades (DRC, hipertensão, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca).
• Alvo da terapia hipouricemiante:
• • Crises recorrentes, sem tofo: ácido úrico < 6 mg/dL;
• • Presença de tofos: ácido úrico < 5 mg/dL;
• • Níveis de ácido úrico menores que 3 mg/dL não são recomendados a longo prazo.
• Profilaxia das crises:
• • A associação com colchicina é importante para a prevenção de crises durante a redução dos níveis séricos de urato; esta medicação deve, idealmente, ser iniciada 1 semana antes do início do alopurinol e ser mantida por 6 meses após níveis séricos controlados de ácido úrico ou reabsorção de todos os tofos identificáveis ao exame físico.
• • As alternativas aos pacientes com intolerância, refratariedade ou contraindicação à colchicina são os AINES e a prednisona, ambos em baixas doses.

Terapia hipouricemiante

• Alopurinol:
• • Droga hipouricemiante de escolha;
• • Deve ser iniciado em doses baixas (50-100 mg/dia) e aumentada progressivamente (50-100 mg a cada 2-4 semanas), de forma a evitar reações graves de hipersensibilidade ao alopurinol;
• • Fatores de risco para reação de hipersensibilidade ao Alopurinol: idade avançada (> 60 anos), DRC, uso concomitante de diuréticos tiazídicos, primeiros 2 meses de tratamento, doses iniciais de 300 mg ou mais, asiáticos, presença do HLA-B*5801;
• • Realizar hemogramas a cada 2-4 semanas e atentar para o surgimento de eosinofilia (marcador precoce de reação de hipersensibilidade ao Alopurinol);
• • Caso o paciente apresente prurido ou rash cutâneo, o Alopurinol deve ser suspenso imediatamente. O paciente deve ser orientado a procurar atendimento médico precoce;
• • Dose máxima: 800-900 mg/dia;
• • Não associar com azatioprina (caso seja inevitável, usar 20-25% da dose habitual de azatioprina e realizar controle rigoroso do hemograma).
• Febuxostato: Ainda não disponível no Brasil.
• Uricosúricos:
• • Benzbromarona: pode ser usado em pacientes com uricosúria < 1000 mg/24 horas e sem histórico de nefrolitíase, isoladamente ou em associação com o alopurinol. Não usar se ClCr < 20 mL/min/1,73 m². Não deve ser usado na gestação e na amamentação;
• • Lesinurade: inibidor da URAT1, ideal para uso em combinação com alopurinol. Recebeu aprovação da Anvisa, porém ainda não está sendo comercializado no Brasil;
• • Outros uricosúricos como probenecide e sulfimpirazona não estão disponíveis no Brasil.
• Pegloticase:
• • Em pacientes com gota tofácea crônica grave e refratária às demais terapias hipouricemiantes, a pegloticase pode ser utilizada;
• • Uso intravenoso: bom efeito inicial, com aumento da uricemia após meses do tratamento;
• • Reações infusionais moderadas ou graves são frequentes (8-11% dos casos); anafilaxia ocorre em 2% dos casos;
• • Além disso, ocorre produção de anticorpos antipegloticase, com perda de efeitos a longo prazo.