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Gota: você sabe como tratar?

Essa semana no Portal da PEBMED falamos o uso de fenofibrato na redução do risco de gota em pacientes com diabetes. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, falaremos sobre a abordagem terapêutica aguda ou crônica da gota.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Abordagem Terapêutica Aguda

Princípios Terapêuticos da Artrite Gotosa Aguda

  • O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível após o início do episódio inflamatório, a fim de aliviar os sintomas e acelerar a recuperação.
  • A terapia hipouricemiante deve ser iniciada após controle da crise aguda de gota. Em pacientes que já fazem uso dessas medicações, manter a dose estável durante a crise.
  • Comorbidades importantes: nefropatia; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca ou hipertensão mal controlada; doença gastrintestinal, incluindo úlcera péptica; uso de medicações concomitantes; alergia a drogas; diabetes mellitus, especialmente de controle ruim.

Tratamento da Artrite Gotosa Aguda

  • Deve ser iniciado o mais precocemente possível. Pacientes bem orientados com diagnóstico de gota podem iniciar a medicação ao primeiro sinal de crise aguda , mesmo antes da avaliação médica. Na sequência, recomenda-se que procurem atendimento médico, para confirmação diagnóstica e orientação terapêutica para a crise.
  • O tratamento deve ser guiado pela preferência do paciente, presença de comorbidades, experiências prévias com determinadas medicações, tempo de início da medicação após início dos sintomas e número/tipo de articulações acometidas.
  • As medicações de primeira linha são: AINES, Colchicina (até 36 horas do início da crise, de preferência nas primeiras 12 horas), corticoide oral e infiltração articular com corticoide (preferência em casos de monoartrite e/ou presença de múltiplas comorbidades ou contraindicações). Deve-se atentar às contraindicações de cada uma das medicações acima.
  • • Contraindicações aos AINES: TFG < 60 mL/min por 1.73 m2, úlcera gástrica ou duodenal, ICC e HAS, alergia a AINES, tratamento com anticoagulantes.
  • • Contraindicações à Colchicina: Uso concomitante de medicamentos inibidores do citocromo P450 ou da P-gp (ex.: Ciclosporina, Amiodarona, Quinidina, Verapamil, alcaloides da vinca, Eritromicina, Claritromicina); presença de disfunção hepática ou renal importantes. No caso de DRC, deve-se realizar o ajuste de dose da colchicina.
  • • Contraindicações aos corticoides: deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão mal controlada ou intolerância à glicose.
  • Em casos refratários ou com contraindicações a todos os medicamentos de primeira linha, o canaquinumabe (anti-ILβ) pode ser utilizado. No entanto, devido ao seu altíssimo custo, raramente está disponível no Brasil. Contraindicação: infecção atual.

Abordagem Terapêutica Crônica

  • Nos pacientes com indicação, a terapia hipouricemiante deve ser iniciada tão logo a crise aguda de gota tenha sido controlada.
  • Indicações de terapia uricorredutora:
  • • Presença de tofo;
  • • Nefrolitíase e nefropatia por urato;
  • • Ácido úrico > 8 mg/dL;
  • • Idade < 40 anos;
  • • Presença de comorbidades (DRC, hipertensão, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca).
  • Alvo da terapia hipouricemiante:
  • • Crises recorrentes, sem tofo: ácido úrico < 6 mg/dL;
  • • Presença de tofos: ácido úrico < 5 mg/dL;
  • • Níveis de ácido úrico menores que 3 mg/dL não são recomendados a longo prazo.
  • Profilaxia das crises:
  • • A associação com colchicina é importante para a prevenção de crises durante a redução dos níveis séricos de urato; esta medicação deve, idealmente, ser iniciada 1 semana antes do início do alopurinol e ser mantida por 6 meses após níveis séricos controlados de ácido úrico ou reabsorção de todos os tofos identificáveis ao exame físico.
  • • As alternativas aos pacientes com intolerância, refratariedade ou contraindicação à colchicina são os AINES e a prednisona, ambos em baixas doses.

Terapia hipouricemiante

  • Alopurinol:
  • • Droga hipouricemiante de escolha;
  • • Deve ser iniciado em doses baixas (50-100 mg/dia) e aumentada progressivamente (50-100 mg a cada 2-4 semanas), de forma a evitar reações graves de hipersensibilidade ao alopurinol;
  • • Fatores de risco para reação de hipersensibilidade ao Alopurinol: idade avançada (> 60 anos), DRC, uso concomitante de diuréticos tiazídicos, primeiros 2 meses de tratamento, doses iniciais de 300 mg ou mais, asiáticos, presença do HLA-B*5801;
  • • Realizar hemogramas a cada 2-4 semanas e atentar para o surgimento de eosinofilia (marcador precoce de reação de hipersensibilidade ao Alopurinol);
  • • Caso o paciente apresente prurido ou rash cutâneo, o Alopurinol deve ser suspenso imediatamente. O paciente deve ser orientado a procurar atendimento médico precoce;
  • • Dose máxima: 800-900 mg/dia;
  • • Não associar com azatioprina (caso seja inevitável, usar 20-25% da dose habitual de azatioprina e realizar controle rigoroso do hemograma).
  • Febuxostato: Ainda não disponível no Brasil.
  • Uricosúricos:
  • • Benzbromarona: pode ser usado em pacientes com uricosúria < 1000 mg/24 horas e sem histórico de nefrolitíase, isoladamente ou em associação com o alopurinol. Não usar se ClCr < 20 mL/min/1,73 m2. Não deve ser usado na gestação e na amamentação;
  • • Lesinurade: inibidor da URAT1, ideal para uso em combinação com alopurinol. Recebeu aprovação da Anvisa, porém ainda não está sendo comercializado no Brasil;
  • • Outros uricosúricos como probenecide e sulfimpirazona não estão disponíveis no Brasil.
  • Pegloticase:
  • • Em pacientes com gota tofácea crônica grave e refratária às demais terapias hipouricemiantes, a pegloticase pode ser utilizada;
  • • Uso intravenoso: bom efeito inicial, com aumento da uricemia após meses do tratamento;
  • • Reações infusionais moderadas ou graves são frequentes (8-11% dos casos); anafilaxia ocorre em 2% dos casos;
  • • Além disso, ocorre produção de anticorpos antipegloticase, com perda de efeitos a longo prazo.
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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